人工气道的分类
上呼吸道：口咽气道、鼻咽气道
下呼吸道：气管插管(经口插管、经鼻插管）、气管切开
其他：食管气管联合通气管、喉罩
吸痰并发症
组织缺氧/低氧血症、肺不张
气管组织或支气管黏膜损伤
支气管收缩
支气管痉挛
增加下呼吸道微生物聚居
改变脑血流量和增加颅内压
高血压或低血压、心率失常
气道分泌物的判断
0级：无痰
1级：一次吸净
2级：二次吸净
3级：三次吸净
4级：湿化效果监测
气道分泌物性状的判断
Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或泡沫，吸痰后吸引管内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度
Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液吸引管内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显感染，需加强抗感染的措施
Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管因负压过大而塌陷，吸引管内壁上有大量痰液滞留而不易被水冲干净，提示严重感染或气道湿化不足
人工气道湿化方法
电热恒温湿化器
气道内间断推注法（不常规推荐）
人工鼻：又称湿热交换器
气道湿化的评价标准
湿化满意：
①痰液稀薄，能顺利吸出或咳出
②人工气道内无痰栓
③听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音
④呼吸道通畅，患者安静
湿化过度：
①痰液过度稀薄，需不断吸引
②听诊气道内痰鸣音较多
③患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗
④可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等
湿化不足：
①痰液黏稠，不易咳出或者吸出
②听诊气道内有干鸣音
③人工气道内可形成痰痂
④患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等
气囊压力维持在多少，有何好处
高容低压气囊压力20-30cmH20
可有效封闭气道,又不高于气道粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气道食管瘘、拔管后气道狭窄等并发症
高容低压气囊不需要间断放气
声门下吸引
分持续声门下吸引和间歇声门下吸引
声门下吸引的压力：调节压力应在有效清除分泌物前提下越小越好，压力适中，既能保证吸出声门下分泌物又不至于造成患者气道粘膜出血
声门下吸引的护理
①体位：床头抬高30-45°
②严格无菌操作
③有效清除口鼻腔分泌物，做好口腔护理
④保持气囊压力25-30㎝H20
⑤定时冲洗管路，保持通畅
⑥观察声门下分泌物的的颜色、性状和量，及时记录，动态评价声门下吸引的效果
什么是VAP
VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎
撤机、拔管48h内的肺炎，属VAP
VAP预防的集束化方案(VCB)
抬高床头
每日唤醒和评估是否能脱机
预防应激性溃疡
预防深静脉血栓
口腔护理Q6H
清除呼吸机管路冷凝水
手卫生
翻身
如何预防和处理人工气道的意外拔管
正确的固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管固定带应系方结，固定结应系紧，与颈部的间隙不应超过两指
检查气管插管深度，插管远端应距隆突2-3cm，过浅易脱出
颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短，则头部活动时，易使导管脱出至皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类患者应选用较长的气管切开管
对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定防止拔管
呼吸机管路不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出
人工气道吸痰时的特点及注意事项
吸痰管的选择：应选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管
吸痰的负压：成人为-mmHg
吸痰前必须预充氧气，使体内获得氧储备
吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩
插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退1-2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤
在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效
吸痰管在气道内的时间不应超过10-15秒，从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒
抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰，并吸入纯氧
按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多，黏稠时加强气道湿化，加强翻身拍背
注意无菌操作
机械通气常见报警原因
高压报警、低压报警
高通气量报警、低通气量报警
窒息通气报警
氧浓度监测报警
呼吸频率报警
在机械通气过程中，人机对抗的临床表现及处理措施
临床表现：
自主呼吸激动、呼吸频率增快、与呼吸机不同步结果导致呼吸困难、通气不足或气体交换不良
清醒病人可表现为猛烈地摇头，疯狂的敲打床边，甚至企图自行拔掉气管导管
呼吸机由于气道压力过高而报警
处理措施：
首先者暂时脱机，用简易呼吸器以纯氧人工呼吸
检查心肺功能
检查呼吸机
必要时做血气分析，行X线检查确定气管导管的位置，是否存在肺部病变
针对病因进行处理
调整参数设置
调整呼吸模式，应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，以减弱自主呼吸
机械通气中，通气不足的临床表现及处理措施
临床表现：
①呼吸急促、烦躁、出汗、发绀、与呼吸机不同步
②血气分析：PaCO2＞50mmHg，有或不伴有低氧血症
③头痛、外周血管扩张、意识淡漠，严重者可呈昏迷
处理措施：
①分析排除可能的外界影响因素
②加强湿化
③充分吸引
④必要时更换导管或套管，调整管道的位置等
⑤外界因素去除仍有CO2潴留，调整机械通气参数
机械通气中，通气过度原因、临床表现及处理措施
原因：注意因为控制通气时，每分钟通气量设置过高，通气量过大或呼吸频率过快，使每分钟通气量增加明显，CO2也随之排出过多
临床表现：血气PaCO2＜35mmHg，兴奋、谵妄震颤、肌肉痉挛等神经系统兴奋症状
处理措施：
判断最可能因素，并去除这些影响因素
调整机械通气参数：呼吸频率、潮气量、吸呼比
在机械通气中，低氧血症的临床表现及处理
临床表现：血气PaO2＜60mmHg
处理措施：分析原因调整参数：
若低氧血症可能是肺内分流所致，一般首选PEEP，并根据疗效调整至最佳水平
若低氧血症可能是弥散障碍所致，一般提高吸入氧浓度
若低氧血症可能是通气障碍引起，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适当增加TV
机械通气中，气压伤临床表现及处理措施
临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹；烦躁不安、心率加快、血压下降、气管移位、颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失
处理措施：
气胸诊断明确，立即进行排气减压，胸腔闭式引流
不能排气减压者，如有可能停用呼吸机
常用机械通气模式
辅助控制通气（ACV）
同步间歇指令通气（SIMV）
压力支持通气（PSV）
持续气道正压（CPAP）
双水平气道正压（BiPAP）
常用机械通气参数设置
潮气量（VT）5-12ml/Kg
呼吸频率12-20次/分
流速40-60L/min
吸/呼1：1.5-2
触发灵敏度
（压力触发-0.5--2cmH20、流速触发1-3L/min）
氧浓度（FiO2）
在0.5以下并维持SaO2﹥0.9
PEEP的作用
使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减少回心血量、减少左室后负荷
气道内湿化温度与湿度
近端气道内的气体温度应达到37℃，相对湿度%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率
气管插管并发症
导管易位
气道损伤
人工气道梗阻
气道出血
气管切开的并发症
早期:①出血②气胸③空气栓塞④皮下气肿和纵隔气肿。
后期:①切口感染②气管切开后期出血③气道梗阻④吞咽困难⑤气管食管瘘⑥气管软化。
机械通气并发症
呼吸机相关性肺损伤（气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤）、
呼吸机相关性肺炎（VAP）、
氧中毒、
呼吸机相关的膈肌功能不全。
吸痰指征
流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音
容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少
氧合和或血气分析状况的恶化
气道内明显有分泌物
患者没有有效地自主咳嗽能力
急性呼吸窘迫
怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸
需要获取痰液标本进行化验检查时
机械通气观察内容
患者：生命体征；意识状况
主诉；胸部体检；影像学检查；血气分析
SpO2；脱机评估
呼吸机：呼吸机管道；气源；电源；呼吸机运载情况；呼吸机反馈参数；呼吸机报警。
吸痰管的选择
插管内径mm
吸痰管FR
7
10
7.5
12
8
14
8.5
14
9
16
气管插管置入深度
经口距门齿22±2cm
人工鼻湿化注意点
不适用于痰多而粘的患者；
存在内部死腔；
细菌污染；
一次性使用。
VAP的发生时间
早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；
晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。
VAP的临床诊断标准
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；
同时满足下述至少2项可考虑VAP：
(1)体温38％或36℃
(2)外周血白细胞计数10×／L或4×／L
(3)气管支气管内出现脓性分泌物
需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病
VAP的预防措施
与器械相关的预防措施：
①呼吸机清洁与消毒：呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒
②机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换
③机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置
④机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污染、气道阻力增加时应及时更换
⑤机械通气患者不常规使用细菌过滤器
⑥除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换
⑦严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。
与操作相关的预防措施：
①经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率
②建立人工气道患者应行声门下分泌物引流
③早期气管切开不影响VAP的发病率
④应用动力床治疗可降低VAP的发病率
⑤应抬高床头以降低VAP的发病率
⑥与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率
⑦选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率
⑧持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率
⑨加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率
⑩使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率
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