华西呼吸健康指南（无创通气专刊）
一、什么是无创通气？
无创通气（Non-InvasiveVentilation，NIV）是指无需建立有创人工气道而进行辅助机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行有创的气管内插管或气管切开以建立人工气道，而无创通气是通过鼻罩或面罩实现的人机连接，与有创通气相比，可使病人免除气管内插管或气管切开的痛苦，从而避免了气管插管和气管切开相关并发症的发生，此外，无创辅助通气对缩短有创机械通气时间和住院日数也有一定的促进作用。
二、无创通气的优点
无创辅助通气由于是通过鼻罩或面罩直接将病人与呼吸机连接，保持了病人呼吸道的生理完整性，其具有以下优点：
1.操作简便，能避免气管内插管及气管切开操作造成的创伤。
2.保护了气道的生理性防御功能，如咳嗽等保护性反射，能有效防止误吸
3.无创呼吸机辅助通气时，吸入的空气仍然是通过正常人的呼吸途径进入肺
而进行气体交换，因而吸入气体可以通过病人的自然气道进行湿化和加温。
4.在病人病情允许的情况下，无创呼吸机可以间歇通气，特别是使用鼻罩辅
助通气的病人，带机期间也可以讲话和进食。
5.无创通气避免了对食管和气管的损害以及声带功能的影响等。
6.无创通气治疗能减少病人的住院时间，降低医疗费用。尤其是慢性阻塞性
肺疾病病人，在医生指导下使用无创通气治疗，能有效降低住院天数和反复住院次数。
7.无创通气能维持自然气道黏膜产生的一氧化氮生理性自动吸入，而一氧化
氮在松弛气道平滑肌和肺部免疫防御中发挥作用。
三、无创通气的生理作用与作用机制
1.改变呼吸方式呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。无创通气可以使异常的呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功。
2.改善动脉血气缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧合。特别是针对COPD病人，二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征，常规吸氧不能使二氧化碳潴留减轻，而采用无创通气，对大部分病人则可以在改善氧合的同时使动脉二氧化碳分压及PH值得到改善甚至恢复正常。
3.降低病人呼吸肌做功急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快，最终导致呼吸肌疲劳。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，从而改善呼吸窘迫的临床症状。
四、无创呼吸机的种类介绍
1.持续正压呼吸机（CPAP）：为单压力水平呼吸机，能够产生持续而稳定的压力空气，保持患者呼吸道通畅。在治疗过程中，呼吸机的输出压力始终维持在设定的压力水平下，患者吸气和呼气时的治疗压力不变。主要适用于睡眠呼吸暂停患者（打鼾患者）。
2.自动调压持续正压呼吸机（AutoCPAP）：为智能型的可自动调节正压水平的呼吸机，随时根据患者的气道阻力变化，自动调节治疗压力。在治疗过程中，机器根据患者的气道堵塞情况自动调整输出的治疗压力，以维持患者的气道开放。在患者每一个呼吸循环中吸气和呼气的治疗压力相同。相对于定压的单水平呼吸机而言，它是以最低的有效治疗压力解决患者的气道堵塞问题，因此自动呼吸机舒适性较定压单水平呼吸机要好。
3.双水平正压无创呼吸机：为双压力水平的呼吸机，吸气和呼气压力分别设定，减轻了患者使用持续正压呼吸机呼气时的不适感，匹配患者呼吸，使患者呼吸更舒适自然。在治疗过程中，患者在吸气时和呼气时，呼吸机根据设置的压力提供不同的输出压力。在吸气时提供高的吸气压力以支持来改善患者的吸气过程；在呼气时提供一个较小的正向治疗压力以便于患者轻松的将呼出的废气排出，同时维持患者气道的正常开放。主要适用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，还可用于哮喘、慢性支气管炎、肺心病等病症的治疗。
插图1（医用型）
插图2（医用型）
插图3（家庭型）
五、对无创通气治疗认识的常见误区
1.害怕呼吸机带上后就要带一辈子。
错误。无创呼吸机与患者吃药、输液一样只是一种治疗手段，当患者的缺氧症状得到纠正，二氧化碳及时排出，呼吸困难症状缓解，病情稳定后，带呼吸机的时间会逐渐减少直至脱机。因此在呼吸机使用过程中患者需要积极配合，增强疗效，争取早日脱机。
2.带上呼吸机以后不能进食、饮水、咳痰、如厕。
错误。当患者需要饮水、咳痰或如厕时，只需要轻轻拉下面罩系带，进行饮水、咳痰或如厕后再佩戴即可。若患者需要进食时，请医务人员为其取下呼吸机面罩，改为鼻导管吸氧，进食完毕休息半小时后再由医务人员为患者佩戴即可。
3.带上呼吸机容易出现氧中毒。
错误。长期高浓度吸氧会出现氧中毒。然而，无创呼吸机带有氧气浓度调节功能，医生会经常检查病人的血气状况，根据患者病情给予适合的氧浓度，达到既能治疗疾病又不会出现氧中毒的目标。
4.机器控制了患者的呼吸。
错误。第一次使用呼吸机时，病人可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。无创呼吸机能感应患者的自主呼吸，从而随着患者的呼吸产生辅助呼吸的作用，帮助患者减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。
5.呼吸机漏气影响疗效，所以头带绑得越紧越好。
错误。无创呼吸机的鼻罩或口鼻罩不能完全贴合患者面部，允许一定量的漏气。同时，病人呼吸时排出体内的废气也需要随着漏气处排出，减少重复呼吸再次吸入废气。呼吸机在正常范围内漏气不影响治疗作用，头带的佩戴松紧度在能放入1-2指为宜，头带过紧容易引起面部过度受压，影响血液循环，导致鼻面部压疮。头带过松导致过度漏气才影响治疗效果。
6.没有听到呼吸机送气的声音，机器就没有工作了。
错误。呼吸机的送气压力参数是医生根据患者病情调节适宜的，每个患者在不同时候需要的吸气压力可能不一样，呼吸机正常运转时，相应的送气声音减小了属于正常情况。此时应评估病人的呼吸及潮气量，必要时暂停带机并检查呼吸机送气状况。
7.家庭制氧机等于无创呼吸机
错误。家庭制氧机是通过分子筛来制氧的，制氧机是为需要氧疗的病人提供氧气的仪器。而无创呼吸机可以在氧疗基础上达到正压通气起辅助病人呼吸的作用，不仅减轻病人呼吸肌做功，还改善病人氧合和减轻二氧化碳储留。六、COPD伴呼吸衰竭病人为什么要使用无创辅助通气
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，呼吸衰竭是它常见的并发症。任何原因引起的呼吸功能严重损害，导致机体缺氧，伴或不伴有二氧化碳潴留，从而发生一系列病理、生理变化和临床表现的综合征，称之为呼吸衰竭。主要表现为反复咳嗽、咳痰，逐渐加重的气促和呼吸困难，反复发作，缺氧和（或）二氧化碳潴留的情况逐渐加重，患者死亡率高。
无创呼吸机能达到改善肺的通气和氧合功能，纠正缺氧，排出过多的二氧化碳，减轻呼吸肌负担，缓解气促,减慢呼吸频率,增加潮气量，缓解患者心累、呼吸困难症状，可降低病死率。并且能保留患者的语言、吞咽及咳嗽等功能，避免气管插管或气管切开所致的多种损伤和并发症。
因此，及早使用无创呼吸机对COPD伴呼吸衰竭的患者预后至关重要。
七、家庭无创呼吸机辅助通气的护理要点
COPD患者使用无创呼吸机械通气，医院难以享受常人的家庭生活和乐趣，也难以承受巨大的经济负担，近年来随着家庭型无创呼吸机的使用，为慢性阻塞性医院内长期使用呼吸机过渡到家庭间歇性使用无创呼吸机提供了可能。
由于经济等方面的原因许多患者家属选择了在家中护理慢性阻塞性肺疾病患者，由此很多护理工作走进了家庭，然而由于患者家属缺乏护理知识又无护理经验，家庭护理出现较多问题，严重影响了患者的生活质量和身体康复。
所以家属或患者需要掌握以下无创呼吸机的操作技能，使患者能有效进行家庭治疗，从而改善病人症状，减少住院次数和延缓并发症的发生，进一步提高生活质量和生存率。
1.保持气道通畅
患者在使用无创通气时可半卧位，坐位，平卧位，但要使头，颈，肩在同一平面上，头稍后仰，有效开放气道。及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽咳痰。2.心理指导
医院已经接受了一段时间的治疗，症状也有所好转，因此在家中继续使用呼吸机会产生厌烦的情绪，所以家属要耐心开导病人，使病人每日在家中继续使用无创呼吸机。
3.鼻面罩的使用
根据患者面部大小选择合适,佩戴舒适的鼻/面罩,面罩佩戴松紧适度，以允许通过1-2指为宜。调节固定头带的松紧，正确连接呼吸机管道，患者及家属在住院期间学习如何正确戴脱鼻面罩。佩戴前清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命。
插图枕型鼻垫
插图为精灵鼻罩
4.参数设置
通常吸气压力12～pxH2O，呼气压力在4～6cmH2O，同时经面罩连接氧气
源，氧流量一般为3～5L/min，辅助通气时间每日3～4次，每次2～3h，也可在夜间持续使用。但各参数需要根据病人的具体状况设置和调整。
5.预防并发症
腹胀、鼻面部压疮是常见并发症。可经常给予腹部按摩，适当增加翻身次数。使用合适的鼻面罩或减压垫，暂停带机时用湿热毛巾热敷，按摩受压部位，促进血液循环。
6.仪器的规范使用和维护
每次使用前将蒸馏水倒入湿化罐内至1/3或1/2满，以防呼吸道干燥。注意管道连接是否密闭，面罩每天用清水擦拭清洁，可再用75%酒精擦拭消毒，管路可用家用臭氧消毒机消毒后干燥保存，避免阳光直射，否则长时间会导致管路硬化、干裂。空气入口处的海绵过滤网每周用清水清洗至少一次。仪器应存放在清洁干燥的地方，如有故障应及时维修。
本文来源：医院呼吸内科
