心跳、呼吸骤停防范与应急处理
1.值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守岗位，按时巡视病人，尤其对危重病人应重点巡视，及早发现病情变化并采取相应处理措施。
．急救物品做到“四固定”，班班清点、交接，急救器械、物品性能完好率达到%，保证抢救的随时进行
3．医护人员应熟练掌握心肺复苏流程以及常用急救仪器性能、使用方法及注意事项(仪器及时充电，防止电池耗竭)。
1.发现病人在病房内骤死，应迅速做出判断(神志、心跳、呼吸)，第一发现者不要离开病人，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员参与抢救。
.增援人员到达后，立即根据病人情况，按心肺复苏抢救程序配合医生进行抢救(应注意心、肺、脑复苏)；室颤患者，及早使用除颤仪除颤。
3.迅速开放静脉通路(必要时开放两条静脉通路)，维持有效血液循环；遵医嘱使用各种药物。
4.吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管；心电监护，随时监测生命体征的变化
5.如发现病人在走廊、厕所等病房以外的环境发生骤死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员。
6.其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将病人搬至病床上(搬运过程中不可间断抢救)。
7.参加抢救的医护人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项用药、抢救措施、生命体征等记录。
8.在抢救过程中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。
9.认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。
10．按《医疗事故处理条例》规定，抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。
发现患者心跳、呼吸骤停立即就地抢救→立即通知医生→共同继续抢救→吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅→心电监护，室颤时及早电除颤→开放静脉通道、维持循环→遵医嘱用药→记录抢救过程→告知安慰家属
窒息防范与应急处理
1、评估患者误吸的高危因素：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障碍，呕吐物不能有效排出，鼻饲管脱出或食物反流，头颈部手术，气管插管或气管切开，小儿、年老、体弱及进食过快者等。
、对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育
1）指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。
）患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。
3）指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。
3、对可能误吸的高危患者采取相应措施
1）床旁备抽吸等急救装置。
）对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱管饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。
3）不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。
1、患者发生窒息，护士立即采取解除窒息的措施，同时迅速告知医师，查找窒息原因。
、针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施
1）误吸：意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次（注意勿伤及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。通过冲击上腹部，突然增大腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时使阻塞气管的食物（或其他异物）上移并被驱出。如果无效，隔几秒钟后，可重复操作1次。
）幼儿喉部异物：现场人员沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍背部，如异物不能取出，应紧急气管切开或手术取出异物。
3）咯血导致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道内的血液，保持呼吸道畅通。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患者出现烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时，应立即用吸引器吸出咽喉及支气管血块。
4）头颈部手术或气管切开术后窒息：迅速报告医师，协助医师进行紧急处理。
3、保持呼吸道通畅因痰液堵塞导致呼吸困难者，应立即吸痰，必要时行气管内插管、气管切开术。
4.做好记录并详细交接班。
发生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道畅通，吸氧，同时报告医师→进行对症处理→监测病情→护理记录→交接病情
急性大咯血的防范与应急处理
1、做好心理护理，减轻患者的焦虑和恐惧，保持稳定的情绪。
、进食温凉饮食，禁食刺激性食物，避免剧烈咳嗽和用力排便。
3、尽早止血，积极治疗原发病。
1、大咯血时，患者绝对卧床，头偏向一侧，轻叩背部，去除口腔、咽喉血块，防止窒息。
、立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、气管切开包等抢救物品，积极配合抢救。
3、给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。
4、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血、输液及应用各种止血、抗感染、镇静药物，呼吸衰竭者给予呼吸兴奋剂。
5、做好心理护理，关心安慰患者，劝告患者身心放松，不要屏气，防止声门痉挛。
6、实施心电监护，严密观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度和神志的变化，如患者出现胸闷、心急、发绀、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等窒息的征象时，立即头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部利于血块排出，必要时行气管切开或气管插管。
7、加强巡视，及时记录神志、生命体征及出血量，做好交接班工作。
发生大咯血→立即报告医生→采取患侧卧位，头偏向一侧→备好吸氧、吸痰装置→鼓励患者将血轻轻咳出，保持呼吸道通畅→建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物→做好心理护理→监测生命体征，并详细记录
消化道出血的防范与应急处理1、了解患者病史，详细询问患者有无引起消化道出血病因的相关疾病，如消化性溃疡、肝硬化等。
、给予正确的疾病、饮食相关知识指导。
3、严密观察病情变化，注意观察并记录患者呕吐物和大便的颜色、形状、次数和量，发现异常，立即通知医生并配合处理。
1、患者绝对卧床休息。呕血严重时，去枕平卧头偏向一侧。同时立即通知医生，准备抢救车。
、迅速建立静脉通道，抽血定血型、交叉配血，遵医嘱输液、输血、给予止血药。
3、吸氧，备好吸痰器、吸痰盘。
4、严密观察患者病情变化，监测血压、脉搏，观察并记录呕血、便血的次数、颜色、性状和量及出血时间。
5、对诊断不明者，在纠正失血性休克后做好急诊胃镜检查准备。
6、做好基础护理，心理护理。并稳定患者及家属情绪以消除恐惧焦虑心理。
7、记录抢救过程。
发生消化道大出血→平卧、头偏向一侧→通知医生→保持呼吸道通畅、防止窒息→吸氧→建立有效静脉通道、合血、备血→止血治疗→补充血容量→心理护理→监测病情并记录
药物过敏性休克防范与应急处理1、用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物（TAT行脱敏注射除外）。
、正确实施药物过敏试验。
3、过敏试验阳性者，报告医师，并在床头卡、病历夹、医嘱录入、三测单、治疗卡上注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。
4、严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。
1、一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时呼叫医师和其他医护人员。
、将患者立即平卧，保持气道畅通、高流量吸氧（4L/分钟），迅速建立静脉通路。迅速准备好各种抢救用品及药品。
3、遵医嘱给予肾上腺素0.5mg皮下注射，非那根50mg肌肉注射、地塞米松10mg静脉注射或氢化可的松00mg加5%或10%葡萄糖ml静脉滴注，并检测患者脉搏、血压。当患者出现脉搏细弱、大汗淋漓、口唇发绀、血压下降时，遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等，严格控制滴速。
4、密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动
5、发生呼吸心脏骤停时应立即行心肺复苏术。
6、6小时内完善抢救记录。
7、做好患者和家属的安抚工作。
发生过敏性休克→立即停药、平卧、就地抢救→通知医师→报持呼吸道通畅，建立静脉通路→遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松→遵医嘱给药，解除支气管痉挛、维持有效循环→心跳骤停时进行心肺复苏→密切观察病情变化，做好记录→安抚患者及家属→告知患者今后避免使用该类药物
输液反应防范与应急处理1、保证质量，配药前仔细检查静脉液体、药物及输液器具的质量，有无过期。
、严格执行无菌操作技术及输液操作规程，配药、注射时消毒规范、彻底，重复穿刺要更换针头。
3、注意药物的配伍禁忌一瓶液体中尽量避免加入多种药物，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。
4、现配现用、计划配药，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生
5、配制液体、输液时要保持治疗室、病房环境清洁、减少人员流动，避免灰尘飞扬。
6、遵医嘱或根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。
7、加强巡视，保证输液安全。
发生输液反应后，立即减慢或停止输液，报告医师和护士长，迅速对症处理，尽量避免对患者身体健康造成损害，将损害降至最低程度。
1、发热反应
（1）发热反应轻者，减慢输液速度、保暖。
（）对高热反应者立即减慢输液速度或停止输液，予物理降温或遵医嘱给予药物治疗，观察生命体征。
（3）发热反应严重者，立即停止输液，遵医嘱对症处理，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查。
（4）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。
（5）患者家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检。
（6）及时报告护理部、药学组、院感办、消毒供应中心等部门。
、急性肺水肿
（1）立即减慢或停止输液并通知医生，进行紧急处理。
（）协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担，必要时四肢轮扎止血带。
（3）高浓度吸氧（6-8L/min）,湿化瓶内加入30％～50％乙醇溶液，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。
（4）医嘱给予强心剂、利尿剂、扩血管药、镇静剂等。
（5）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。
1、发热反应应急处理程序
立即减慢或停止输液→更换液体和输液器→报告医师、护士长→遵医嘱给药→严密观察→完善记录→保留输液器和药液→必要时封存、送检→电话报告护理部、药学组、院感科
、急性肺水肿应急处理程序
立即减慢或停止输液→协助患者取端坐位→报告医师、护士长→遵医嘱给药、吸氧→严密观察→完善各项记录
输血反应防范与应急处理
1、血液必须由医护人员或专人领取。
、严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者共同核对。
3、血液领回病房后，须尽快输注（30分钟内），不得退回。遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存开始时间。切忌用非储血冰箱储存血液。
4、进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前由人带病历共同到患者床旁再次核对，确保输血正确无误。
5、对有过敏史的受害者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。
6、输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。
7、加强巡视，保证输血安全。输注后30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化，仔细询问和倾诉患者主诉。
1、发生输血反应后，立即减慢或停止输血，报告医师、护士长及科主任，迅速查明原因，对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。
（1）发热反应：反应轻者，减慢输血速度。若症状呈进行性发展，应停止输血，保留输血器、剩余血液备查。遵医嘱进行对症处理：畏寒、发冷时，注意保暖；高热时给予物理降温或遵医嘱使用药物治疗。
（）过敏反应：轻者减慢输血速度，继续观察，重者立即停止输血；呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗；根据医嘱给予0.1﹪肾上腺素0.5~1ML皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的或地塞米松等
（3）溶血反应：立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水；核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验；密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给予吸氧。碱化尿液等对症处理；对尿少、尿闭者，按急性肾衰竭处理，必要时行透析疗法。
、监测生命体征和观察病情变化，稳重患者及家属情绪，及时完善各项记录。
3、填写输血反应报告单，上报护理部、输血科、医院感染管理等职能部门。
4、患者或家属有异议时，按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、双方签字送检。
立即停止输血→更换输血器→输注生理盐水→报告医师、护士长及科主任→遵医嘱采取救治措施→监测生命体征和观察病情变化→完善各项记录→保留血袋剩余血与采集患者血样送检→填写输血反应报告卡→电话报告输血科，家属有异议可能发生纠纷者报告医务部→家属有异议→共同封存标本、输血器→送检
用药错误防范与应急处理
1、妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量不宜多。
、杜绝过期药物，坚持“先进先出”，“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
3、杜绝口头遗嘱（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。
4、正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。
5、严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
6、用药前再次核对床号、姓名、年龄及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。
7、加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。
1、发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。
、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。保存剩余药物备查。
3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，减轻心理压力。
4、妥善处理后选择时机与患者和（或）家属进行沟通，争取理解和配合。
5、如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。
6、当事人填写《护理不良事件报告表》，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部。
用药错误→停止用药→报告医师、护士长→采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告
导管脱落防范与应急处理1、所有管道必须妥善固定，由置管者或首次接诊护士做好标记，详细记录管道名称、留置时间，观察和记录引流液的性质、量，发现异常，及时报告。
、加强对高危患者(如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者)的观察，必要时给约束，并重点交接班。
3、做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。
4、严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。
5、加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。
根据脱落导管的类别采取相应的措施，查找原因，做好记录和交接班，防止再次脱管。
1、伤口引流管脱落立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理；观察伤口渗出情况，需要再次置管时，协助医师做好相关准备。
、胸腔闭式引流管脱落引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处理。
3、“T”管脱落立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新插管。
4、胃管脱落立即报告医师，观察患者有无腹胀、呕吐；如病情需要，遵医嘱重新置管。
5、导尿管脱落观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。
6、气管导管脱落对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。
7、PICC置管／深静脉置管脱落
1）导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。
）导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。
3）导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断裂，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。
8、自控镇痛泵（PCA）导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。
发生脱管→应急处理并报告医师→协助医师处理，必要时重新置管→密切观察病情变化→查找原因→做好记录及交接班→防止再次脱管
患者自杀防范与应急处理
1、加强巡视，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。
、及时与家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激；告知家属需4小时陪伴。
3、检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品，必要时对患者给予针对性约束。
1、发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救；同时立即报告护士长、值班医师、科主任。
、保护现场，清理无关人员，减少不良影响。保存自杀用具，协助公安部门调查取证。
3、对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医务人员共同清理患者遗物并签名，暂由护士长保存。
4、做好家属的联络和安抚工作。
患者自杀→就地抢救、逐级上报→协助取证→清理死亡患者遗物→安抚家属
压疮防范与应急处理1、对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。
、对难免压疮患者应在压疮发生前填写《压疮报告及压疮高危患者评估表》，并报告护理部，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊，尽量避免压疮的发生。
3、保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
4、对长期卧床者，定时更换体位，～3小时翻身1次，必要时予气垫床。
5、瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，使用气垫床，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力
6、加强营养，增强机体抵抗力。
7、对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。避免或减少导致压疮的因素，根据拒疮的程度采取相应的措施：
1、第Ⅰ期皮肤完整、发红。
临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。
处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。
、第Ⅱ期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。
临床表现：疼痛、水疱或破皮。
处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面：一般病人可采用烧伤愈酊外涂，有条件者使用水胶体敷料（安普贴）。③促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。
3、第Ⅲ期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。
临床表现：有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。
处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。
4、第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨
临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。
处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。
评估圧疮高危患者→采取防范措施→根据圧疮分期进行处理→做好记录及交接班
烫伤防范与应急处理1、水龙头设立醒目的标识（如热水、开水等）。
、及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。
3、避免保暖引起的烫伤：教会患者和家属正确使用保暖用具：使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。
4、避免新生儿烫伤：严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴必须经过两次试温，避免直接暴露在热水龙头下，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。
5、电器灼伤安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。
6、指导患者和家属正确使用生活设施调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。
1、脱离热源，采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位30～60分钟，终止热力对组织的继续损害，有效减轻损伤程度和疼痛。
、报告医师和护士长，根据烫伤程度、面积大小给予适当处理。
（1）I度烫伤：属于表皮烫伤，皮肤有发红、疼痛的现象。
处理措施：冷敷，可用水胶体敷料（如透明贴）或湿润烧伤膏等。
（）II度烫伤：浅II度烫伤伤及表皮和真皮浅层，产生水泡，色素沉着；深II度烫伤伤及真皮深层。
处理措施：正确处理水疱，避免小水疱破损，大水疱可在无菌操作下低位刺破放出水疱液；已破的水疱或污染较重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。
(3)Ⅲ度烫伤：烫伤直达皮下组织，皮肤有发硬、发白或发黑的现象，虽然疼痛感并不明显，但却是非常严重的烫伤。
处理措施：立即请烧伤科医师会诊，进行清创处理、指导治疗。
3.遵医嘱给予输液、输血浆，抗感染治疗，常规注射破伤风抗毒素。
4.查找原因，采取针对性整改措施，防止类似事件的再次发生。
发生烫伤→立即脱离热源→迅速用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位30~60分钟→正确处理创面→遵医嘱用药→寻找原因→及时整改
常用仪器装置故障防范及应急处理一、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的防范与应急处理1、日常工作中，注意加强对中心吸氧装置的定时检查、维护，并记录。
、氧气表，氧气袋或氧气筒随时处于备用状态
1、立即打开备用氧气袋，或将备用氧气筒推至患者床旁，连接氧气管，继续为患者输氧。
、了解患者心理状态，向患者做好解释安慰工作。
3、密切观察患者缺氧状态有无改善，有无呼吸急促，末梢紫绀、血氧饱和度下降等病情变化。
4、通知管道维修组，立即进行维修。
5、及时、如实记录处理经过及患者病情。
6、将处理经过及患者病情报告护士长。
备用氧气包接氧气管→继续输氧→安抚患者→观察病情→通知维修→护理记录→报告护士长
二、吸痰过程中中心吸引装置出现故障防范与应急处理
1、日常工作中，注意加强对中心吸痰装置的定期检查、维护，并记录。
、各科室备用一台移动式电动吸引器，处备用状态
1、连接备用电动吸引器，或用50-60ml注射器连接吸痰管（停电情况），继续为患者吸痰。
、向清醒患者或其家属做好解释工作及给予安慰。
3、密切观察患者有无呼吸道梗阻或缺氧症状，有无意识改变、血氧饱和度下降及其它病情变化。
4、立即通知设备科维修组，立即进行维修。
5、记录处理经过及患者病情。
6、将处理经过及患者病情报告护士长。
备用移动式电动吸引器→继续吸痰→安抚患者→观察病情→通知维修→护理记录→报告护士长
三、使用呼吸机过程中突遇断电的防范与应急处理1、值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。
、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定时充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。
3、护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。
4、发现呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止使用呼吸机，并迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给与鼻导管给氧，严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。
1、住院患者使用呼吸机过程中，如果遇意外停电、跳闸等紧急情况，应立即使用简易呼吸器进行补救，同时通知值班医生进一步处理。
、立即报告护士长及科主任，并与相关职能部门如电工班联系，迅速查找原因，尽快恢复通电。
3、停电期间，值班医生、护士应监护患者不得离开病房，以便随时处理紧急情况，必要时报告医务科、护理部。
4、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。
5、恢复通电后，应重新启用呼吸机，连接人工气道，根据患者情况遵医嘱调整呼吸机参数。
6、记录停电经过及患者生命体征情况。
突然断电→使用简易呼吸机→通知值班医生→观察病情变化→立即联系有关部门→尽快恢复通电→随时处理紧急情况→遵医嘱给药→来电后重新调整、应用呼吸机→准确记录
四、输液泵、注射泵故障的防范与应急处理1、本科室人员熟练掌握输液泵、注射泵的使用方法和原理。
、在患者使用输液泵、注射泵期间，随时观察患者病情变化，观察输液泵、注射泵的动态变化，确保设备设置参数和实际运行参数相符。
3、在使用输液泵、注射泵期间前，对患者和家属进行健康宣教，交代注意事项，以取得家属和患者的配合。
4、科室设有专人管理输液泵、注射泵等设备，对输液泵、注射泵定期进行检查和维护，并做好登记，以确保仪器运行良好。
1、如遇输液泵、注射泵出现故障，立即停止。
、根据需要更换备用输液泵、注射泵或根据输液需求，使用微调输液器，手动调节输液速度，并密切观察病情变化。
3、做好患者和家属解释工作，取得患者和家属的理解。
4、故障的输液泵、注射泵应及时挂上“仪器故障”牌，并通知设备科进行维修。维修过程及维修结果应及时登记备用。
输液泵、注射泵故障→立即停止使用→根据需要用备用输液泵、注射泵或使用微调输液器→病情观察→向患者和家属解释取得理解→挂"仪器故障"牌→报告设备科维修→记录
五、心电监护仪故障防范与应急预案1、本科室人员熟练掌握心电监护的使用方法和适应症。
、值班护士应熟知本病房、本班使用的监护仪及使用患者的病情，严密观察生命体征。
3、在使用心电监护之前，对患者和家属进行健康宣教，交代注意事项，以取得家属和患者的配合。
4、在患者使用心电监护期间，随时观察患者病情变化，观察心电监护的动态波动，确保设备设置参数和实际运行参数相符。
5、科室设有专人管理心电监护等设备，对心电监护定期进行检查和维护，并做好登记，以确保仪器运行良好。
1、如遇心电监护出现故障，立即停止使用，识别故障原因，针对处理。
、通知医生，根据需要更换心电监护，或者从其他科室借用心电监护，以保障病人需求。
3、若停止心电监护，根据患者病情需要，酌情增加巡视次数和时间，严密观察血压、心率、脉搏、血氧饱和度等变化，发现异常及时报告，并协助医生处理。
4、做好患者和家属心理护理，取得谅解。
5、报告仪器管理人员，在故障的心电监护上挂上“仪器故障”牌。
6、通知设备科，进行维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。
心电监护故障→立即停止使用，识别故障原因，针对处理→必要时报告医师、护士长→使用备用心电监护/无心电监护，则增加巡视次数和时间，定期测量血压、血压、心率、呼吸等→发现异常协助医生处理→心理护理→挂“仪器故障”牌→设备科维修→记录
过期及含异物液体输入的防范与应急处理1．对瓶（袋）装液体严格把好“四关”：
第一关：送到病室的药物，药房应保证质量，一次不宜领取过多。
第二关：从药柜内取出液体时应遵循“左放右取，先放先拿”的原则，备药时逐瓶（袋）检查。
第三关：配药时严格遵守三查八对。
第四关：更换液体时再次查对液体。
．使用前三次仔细查看：
第一次：开瓶（袋）盖前先将液体瓶轻轻震摇后检查（瓶应倒置轻摇）。
第二次：加药后（不加药的消毒瓶盖后）再次轻轻摇匀检查。
第三次：插输液器针头、挂上输液架前再次检查。
3．使用具有过滤装置的输液器具，可有效防止微粒进入血管内。
4．对输液患者加强巡视，随时观察输液瓶内溶液的色、质、量。
1．立即停止输液，更换输液器，妥善保存液体及输液器，并立即报告护士长、医生、科主任。
．仔细分辨并区分瓶中异物的种类、性质、数量，根据实际情况及可能产生的危害进行处置。
3．如确定异物为瓶塞，则只要所用输液器具有过滤装置便不会进入血管对人体造成危害。
4．如异物为霉菌或其他污染物质，应立即停止液体输入，更换输液器，按医嘱进行相应的治疗，给予抗霉菌的药物如酮康唑、氟康唑等口服；必要时抗感染治疗。
5．密切观察病情变化，完善各种记录。
6．妥善保存含异物的液体，必要时与家属一起封存液体。
7．报告有关职能部门，如医务科、护理部备案。
8．如家属有异议，应及时（一般在4h内）送检液体进行细菌培养或/和药敏试验。
一旦发生→立即停止输液、更换输液器→区分异物种类→如为霉菌污染→报告医生、护士长、科主任→按医嘱用药→抗霉菌、抗感染→观察病情并记录→封存液体并妥善保存→报告有关职能部门
静脉药物外渗的防范及应急预案
1、输液前先评估血管：首先应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针；评估静脉血管的弹性、粗细及位置；根据血管选择合适的头皮针。
、提高护士的预防意识，穿刺时注意进针角度、固定血管、由远端及近端穿刺，穿刺后固定好头皮针及穿刺部位。
3、用药前要先了解药物的特性、对抗机制及护理措施，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。
4、提高病人的预防意识，输液前告诉病人药物外渗后导致的后果，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时呼叫。
5、输液后要经常巡视，严密观察静脉通道的回血情况、穿刺部位有无红、肿、痛等情况，如发现可疑征象，应立即停止输液并及时更换穿刺部位。
1、发现药物外渗时应立即停止液体输入，保留针头接新注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除。
、及时报告值班医生及护士长。
3、了解外渗药物的种类、名称、性质、PH值、渗透压，是否为血管活性药物（去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等）、化疗药物等。
4、评估发生药物外渗的部位（是否为关节处、局部皮下组织的厚度）、面积，外渗药物的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度（胀痛、刺痛、烧灼痛）。
5、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予以下适当的处理（如果是化疗药物外渗则按照化疗药物外渗处理程序进行）。
（1）一般在药液外渗的48h内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。
（）冷敷：可减轻皮损程度，收缩毛细血管，减轻局部出血和疼痛，可用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤4～48h（防止病人冻伤）。
（3）0.%利多卡因10～15ml+地塞米松5～10mg局部封闭：适用于阳离子药物（如钙剂、氯化钾）、强碱性药物外渗（如碳酸氢钠）、高渗性药物。
（4）用七叶皂苷钠凝胶或七叶皂苷钠凝胶+地塞米松外涂
6、详细记录渗出部位、面积及处理过程。
7、密切观察外渗部位皮肤颜色、温度、疼痛的性质、臂围，做好床头交班。
8、安慰病人，做好心理疏导。
发现药物外渗→立即停止药物输注→报告值班医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部封闭→局部冷敷→抬高患肢→记录处理过程→严密观察局部皮肤颜色、温度→加强心理疏导
化疗药物外渗的应急预案及程序
1．进行静脉注射前，了解药物的作用和性质，预先告知患者治疗方案；若患者需接受多次刺激性药物治疗，应选择粗直、弹性好的上肢血管，避开关节，避免在四肢末梢穿刺，必要时建议进行PICC或深静脉穿刺置管。
．药物外渗的预防及早期发现，需要患者及家属的主动参与及配合。治疗前，患者先排空大小便，以减少治疗时下床的次数；治疗中，避免更衣、减少输液肢体活动，注射部位如有外渗时，及时报告。
3．输化疗药前检查输液部位，确认针头在血管内方能输入；输液期间，护理人员加强巡视，密切观察注射部位情况；输完毕再次检查输液部位，出现肿胀立即处理
4．使用化疗药物时，严格执行由人确认输液通畅后用药，并严密监护。
1．立即停止药物输注，尽可能回抽残余药液，并报告护士长及医生。
．遵医嘱对药物外渗部位用用％利多卡因10ml＋地塞米松5mg＋0.9％生理盐水进行局部封闭（发疱类药物和长春瑞滨等刺激性强的药物外渗者，每6——8小时局部封闭1次，连续3天）或注射针对性解毒药物。
3．根据药物性质进行局部湿敷（注射奥沙利铂的植物碱类药物后不宜用冷敷）。嘱患者勿热敷，抬高患肢。
4．局部肿胀明显者予利白素外用、硫酸镁湿敷等，必要时给予理疗。
5．定时巡视，密切观察局部组织变化，作好详细记录及床旁交接班。必要时请专科人员会诊。
6．报告护士长、主管医生及科主任，做好记录（药物名称、外渗部位、面积、局部情况、处理情况）。
发现化疗药物外渗→立即停止药物输煮，回抽局部残余液体→报告值班医生、护士长→局部封闭→局部间断冷敷→抬高患肢→局部涂七叶皂苷凝胶或湿敷硫酸镁→做好病人的安抚工作→及时记录、病情观察、床头交接班
表1抗癌药物静脉外渗的解毒方法
外渗药物
解毒剂制备
使用方法
解毒机制
氮芥
10%硫代硫酸钠4ml与无菌注射用水6ml混合（0.mol/L浓度）
①局部静注5-6ml（0.-0.4g），外渗部位作多处皮下注射②数小时后重复皮下注射
加速烷基化
丝裂霉素
①同上②维生素C1ml（50mg/ml）
①同上②局部静注
①直接灭活②直接灭活
阿霉素
①50-00mg氢化可的松琥珀酸钠，1%氢化可的松霜②8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
①局部静注、外敷②局部静注，外渗部位多处皮下注射
减少炎症
柔红霉素
8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg
局部静注，外渗部位多处皮下注射
减少药物与DNA结合；减少炎症
放线菌素D
同丝裂霉素
同丝裂霉素
减少药物与DNA结合
卡氮芥
8.4%碳酸氢钠5ml
局部静注
化学灭活
长春新碱、长春花碱、足叶乙甙
8.4%碳酸氢钠5ml+透明质酸酶1-6ml（-U）
每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性
①化学沉淀②加快外渗药物的吸收和分散
标本采集错误防范与应急处理1.采集各种标本前应遵医嘱执行，核对无误后打印条形码标签。
.根据检验项目，选择相应的真空采血管或者其他标本管，并在采血管或标本管上贴上条形码标签。
3.采集标本前严格执行三查八对制度，了解各项检查的注意事项。
4.采血前做好双人查对，采血后再次进行核对，同时有两名以上患者需要抽血时，必须一人一次采集血标本。严禁同时抽取两人以上患者的血标本，以保证标本的准确无误。
5.加强有关检验知识培训。
1.发现标本采集错误时，若标本未送至检验科输血科，找出标本，报告护士长，由两人核对无误后毁弃。
.若标本已送至检验科或输血科，立即电话通知检验科或输血科，勿进行检验、血型鉴定或交叉配血，并由护士亲自到检验科或输血科将错误的标本收回，报告护士长，交护士长处理（或护士长指定人员）。
3.标本毁弃后，当班护士遵医嘱，经两人核对后重新采集标本，在医嘱单上签全名。
4.由护士将标本送至检验科输血科，与检验科或输血科的工作人员核对，并在标本送检本上登记患者床号、姓名、年龄、住院号及标本送达时间，送检护士签全名。
5.上报护理部，并由护士长组织讨论，及时总结经验教训。
发现标本错误→回收标本，毁弃→两人核对后重新采集标本→将标本送至检验科或输血科→核对无误后登记患者信息→及时总结经验教训
针刺伤（锐器伤）防范与应急处理1、加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物应用、医疗锐器处理、锐器刺伤后的处理措施等的培训，提高护士的自我防护意识与能力。
、改善工作环境，提供足量、有效的防护用品。
3、医院职业暴露报告系统，医护人员在发生意外针刺伤或粘膜、有创伤口接触患者血液体液等职业暴露后要向有关部门报告，填写“工作人员血液体液职业暴露登记表”，及时采取有效措施，医院感染的危险。
1、不慎被针头、尖锐物体刺伤时，立即从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液，用肥皂液和流动水冲洗，冲洗后用消毒液如：含碘消毒液或75%酒精消毒，包扎伤口，必要时行外科处理。
、如为艾滋病、乙肝、丙肝等阳性患者血液污染的黏膜、伤口，应反复用生理盐水冲洗，4小时内报告预防保健科备案，
并进行血源性传播疾病的检查和随访。
、暴露程度评估按照职业暴露的类型分为一级、二级、三级暴露，依暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型，分级分型确定详见卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。
3、被乙肝、丙肝阳性、HIV阳性或其他血液感染患者血液、体液污染的锐器刺伤后应在4小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
4、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应进行血源性传播疾病的血清学水平基线检查，在4小时内抽血查HIV抗体，医院感染管理部门、保健科，进行登记；根据暴露级别及病毒载量水平实施预防性用药方案。
5、乙肝、丙肝追踪随访6个月；梅毒追踪随访3个月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第1周及6个月、1个月时间点复查病毒抗体，作相应处理。
血液、体液暴露——立即冲洗、消毒处理伤口——暴露程度评估——钟对暴露源进行实验检查和预防用药——登记、上报——追踪随访。
患者外出未归防范与应急处理
1、做好入院告知对新人院患者及家属详细进行入院告知，并要求患者和/或家属在告知书上签字、留下联系电话和方式。入院告知书随病历资料存档。
、根据病情和医嘱留陪人以妥善照顾患者。
3、加强巡视，尽力帮助患者，减少其外出机会。
4、加强心理护理，及时了解患者心理变化，有异常情况（如情绪波动或极度低沉、自杀倾向等）应及时报告护士长、主管医生、科主任，及时与家属联系共同做好防范措施。
1、一旦发现患者私自外出，立即报告护士长，通知（值班）医生、科主任，与家属尽快取得联系，共同寻找。
、发现或怀疑失踪，及时查看物品，是否有留言、信件或对寻找有帮助价值的线索。
3、寻找未果，立即报告护理部（晚夜班报告总值班）、医务科、保卫科。
4、根据医嘱办理自动出院手续。
发现外出未归→报告护士长→通知医生、主任→及时联系家属、共同寻找→即刻寻找未果→报告医务科、护理部、总值班→遵医嘱办理自动出院
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