编者按：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）为临床常见病与多发病，由于临床表现复杂，中医对该病的认识尚不统一。作者结合中医理论与临床实践，提出了“OSAHS的核心病机为三焦气化不利”的观点。本文通过对三焦气化理论、OSAHS的临床表现和并发症与三焦气化的关系等进行分析，论证了三焦气化不利在OSAHS疾病发生与发展过程中的理论意义与临床意义。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种临床常见、多发的睡眠呼吸疾病，随着现代医学对该病认识的逐渐加深，诸多诊治研究也随之不断深入。但目前对于该病的治疗尚无特效药物，方法多采用无创正压通气、外科手术以及矫正器等治疗。中医对OSAHS的认识目前已有较多的论述[1]，但论述复杂，不能概括其核心病机。近年来，我们团队对中西医结合诊治OSAHS进行了深入的探讨，经过临床实践与体会，结合中医基础理论，提出了OSAHS的核心病机为三焦气化不利的观点，现逐一论述。
1.OSAHS的临床表现与并发症
OSAHS临床表现为夜间睡眠打鼾，有呼吸暂停或低通气，睡眠周期紊乱，或患者自觉胸闷、憋气，白天嗜睡、乏力。患者常有肥胖、头痛、夜尿增多等症状，甚至出现脾气暴躁，智力和记忆力减退以及性功能障碍等，并可有进行性体重增加[2]。由于呼吸暂停或低通气引起反复发作的夜间低氧和（或）高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。越来越多的研究证实，OSAS还与返流性食管炎、认知功能障碍、焦虑抑郁、癫痫、自主神经功能紊乱、白质病变、慢性阻塞性肺病、哮喘，甚至癌症等关系密切，因此OSAHS是一种有潜在致死性的疾病。
2.三焦气化正常则人体机能正常
气化指通过气的不断运动而使机体产生的各种变化，即气、血、津液、精等的代谢及其相互转化过程。因此，气化既包括了机体将摄入的食物转化为精微，又包括了机体将精微转输至全身，并濡养脏腑的过程。三焦做为精微物质运行的通道，在气化中起着重要的作用，三焦气化功能正常表现为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”。《内经》、《难经》中对三焦及其气化功能有所论述，如《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”；《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”因此，三焦主持诸气，总司全身的气机和气化，畅通水道，运行水液。三焦在下合于膀胱与肾，在上关联于肺，在中合于脾胃。若三焦气机不化，则上、中、下焦的脏腑出现功能障碍，正如《类经》所言“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。
3.三焦气化不利是OSAHS的核心病机
3.1OSAHS主要症状与三焦气化不利的关系
（1）鼾眠：睡眠中打鼾是OSAHS的特征性临床表现，在古代医籍中就有鼾眠的记载，《诸病源候论·瘿瘤等病诸侯》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉浓，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”，此段描述了鼾眠的定义和发病机理。简而言之，人在睡眠中由于各种原因出现气机不和，故表现打鼾。上焦的气机升降出入失常，则其气化功能自然也出现异常。
（2）白天嗜睡：由于患者鼾眠而引起的慢性缺氧，因此白天嗜睡现象较为突出。白天阳气较盛，本应该是机体卫气借天之阳气而出于阴则寤（清醒）。但由于患者上焦与中焦气化不利，则气之清浊不分，蒙蔽心窍，故出现白天嗜睡，多卧；或由于三焦气化不利，卫气久留于阴，致卫不出阴，则可导致嗜睡，正如《灵枢·大惑论》所言：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴蹻满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”
（3）形体肥胖：现代医学研究表明，OSAHS患者血浆瘦素水平较单纯肥胖者显著升高[3]，故常出现进行性肥胖。中医理论认为，OSAHS患者三焦气化不利，就会导致水液代谢的失常，水液转输与排泄障碍，体内产生痰饮，表现水肿及痰瘀阻滞等病变，从而进行性肥胖[4]。有人总结名老中医对肥胖的认识，大多认为肥胖形成多与痰、湿、血瘀等病理产物以及气虚有关，病变实多虚少，并多伴气滞，病位与中焦脾关系最为密切[5]。
（4）夜尿增多：夜尿多亦是小便不利的一种表现形式，个别患者出现遗尿。《伤寒论》中将小便不利多归结于水饮或蓄水，实则为“三焦气化不利”，尤其是下焦膀胱气化不利。故三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利。夜间阴气较盛，三焦气化功能更衰，故夜尿增多。
（5）头痛、脾气暴躁，智力和记忆力减退：上焦气机不通，则清气不升，浊气不降，则出现头痛、头昏等症；清窍空虚，则见智力与记忆力下降；三焦气机瘀滞，则肝气不能条达，故烦躁易怒。
3.2上焦气化不利是OSAHS的根源
OSAHS的早期为上焦气机阻滞为主，睡眠时上焦不通，气机阻滞则现打鼾、呼吸暂停或通气不足。上焦气化功能主要通过肺之宣发肃降作用，对体内的水液发挥着疏通与调节作用。OSAHS患者上焦气机运行通路不畅，则其气化功能亦受影响。气机受阻，清气当升不升，浊气当降不降，清浊不分，故经常出现头痛、白天嗜睡，甚至昏迷、谵语、猝死等情况。
3.3中焦气化不利是OSAHS的核心
上焦气化不利，日久必累及中焦，而中焦气化不利又往往是OSAHS的核心所在。中焦脾胃之气化功能，可助小肠吸收精微物质，化生津液；脾的升清功能，能助津液上输至肺，经肺敷布全身。若长期饮食不节，或嗜酒成癖，或过食肥甘厚味，以致脾胃损伤，运化失健，转输无权，三焦不通，聚湿成痰，痰湿久郁化热或上贮于肺，肺气不得宣发，痰浊阻塞气道上蒙清窍，脑失荣养，而致OSAHS的打鼾、胸闷与白天嗜睡等症状。同时，中焦气化不利，中土不运，浊气不降，还出现大便秘结或腹泻等情况，亦部分患者大便时溏时结。
3.4下焦气化不利是常见并发症的重要病机之一
肾主水液代谢，主要是通过肾阳气化作用来完成的，肾中阳气为全身阳气之根，肺的宣降、脾的运化、膀胱的气化、三焦气化皆赖肾中阳气温煦蒸化才得以正常进行。中、上焦气化不利，日久病及下焦，累及肾中阳气，上不能温煦胸阳，则出现宗气内陷、胸阳不振，而出现冠心病、慢性阻塞性肺病等疾病；肾阳虚衰，机体浊气不能温化，痰瘀等浊气逆而上冲则出现脑卒中，精气不能濡养清窍，则出现认知功能障碍、记忆力下降等情况；肾阳虚衰，则中焦气化不利，胃失和降，浊气上逆，而致胃肠功能紊乱、返流性食道炎等疾病；三焦气化失常，尤其是下焦气化不利，是痰、湿、浊、瘀等病理产物产生堆积的根本原因，是引起代谢综合征发生的基础，有学者已明确指出糖尿病的核心病机是三焦气化失常[6]。
4.根据核心病机，确定治疗原则
总而言之，OSAHS之病起于上焦气机不通，肺气不宣、气机瘀滞；进而影响到中焦，脾不健运，津液不行，清浊不分，或中焦气化不利在先，痰浊内生，逆而上行而阻滞肺之宣发肃降功能；病至下焦，肾与膀胱功能气化功能受损，而并发诸病。
从以上病机可知，解决上焦气机阻滞与中焦脾胃功能异常对于OSAHS早期至关重要。气机之枢在少阳，故畅通上焦之气滞、疏解少阳之关枢、健运中焦之气化功能是治疗OSAHS的关键环节。现代医学利用手术或无创通气等方法，在畅通上焦之气滞方面起到了重要作用，在此方面亦可应用宣畅上焦的药物，如枳壳、桔梗、杏仁等；上焦胸阳不振、宗气大陷者，可用张锡纯之升陷汤以升阳举陷。少阳枢机在三焦气化过程中举足轻重，调整少阳气机，则用柴胡类药物，例如小柴胡汤可调理人体全身上下、表里，三焦气化不利可从少阳论治。叶天士曾言“上下交损，当治其中”，中焦之健运在三焦气化中起到作用重大，根据临床可选择东垣之补中益气汤、仲景之小健中汤或理中汤等调理中焦，在OSAHS的治疗中，寒热并用、辛开苦降的治痞要方半夏泻心汤等泻心汤类亦广泛应用。对于损及下焦气化功能者，常为OSAHS并发症，治亦治肾与膀胱的气化功能，则“浊阴出下窍”，从而“清阳出上窍”，如四逆汤、真武汤或金匮肾气丸类，此处不赘言。另外，本团队在治疗本病的过程中，发现许多OSAHS患者有口苦、口干、胸闷或胸胁微满、汗出多、夜尿多、大便溏等症状，考虑到此为“少阳病有阴证机转”（陈慎吾），亦为刘渡舟提出的“胆热脾寒”证，故用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳兼治脾寒[7]，取得较好的效果，有待于进一步的临床验证。
5.小结
针对“三焦气化不利是OSAHS的核心病机”观点的提出，我们团队正不断完善该理论，同时不断深入研究治疗OSAHS的中医治疗原则与方法，采用针药结合、中西医结合的方法，治疗总体原则即为通调三焦，畅通呼吸。对于早期患者，主要是从畅通上焦气机着手；对于中期有症状但无严重合并症者，则应在宣发肺气的基础上，调理中焦；对于有并发症较多者，当通调三焦，从肺、脾、肾三脏入手。我们针对此创立的系列针药并用方案也正在临床实践中，相信不久的将来，通过不断完善，将提供一个疗效满意的中西医结合治疗方案。
参考文献(略）
本文发表于《辽宁中医杂志》年第8期。
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