一个在尸体上的三个通用技术相比较的随机交叉实验
医院北院麻醉科唐莹张洁
前言任何内科医生或从事医疗保健的工作者都可能遇到患者气道受损的紧急情况。虽然气管插管是标准的气道管理方法，但有时极难做到，甚至导致噩梦般的“无法插管、无法通气”状况。尽管近二十年发展了许多经口气管插管设备，但一些病人仍需要建立穿越颈部前区的气道一一称作外科气道。
从解剖学上来说，最受欢迎的区域是环甲膜。此项操作被称为环甲膜切开术。
介于明显的伦理原因，目前没有在活人身上实施的比较各种环甲膜切开技术的前瞻性研究，而且此类研究似乎也无法推行。在尸体上实施环甲膜切开术的研究也比较稀少，同时，许多研究也没有限定成功操作的时限。尽管如此，外科技术、Melker套件、QuickTrach套件这三项技术似乎有着较高的成功率，因而也将选入本研究中。
背景当以传统方法获得有效的通气以及恢复有效自主呼吸失败，外科气道则是最后的解救手段。大多数内科医生在环甲膜切开方面经验有限，而且对此项救命措施应教受何种方法尚不明确。本研究的目的是比较由缺乏外科气道技术的医务人员在尸体上建立紧急外科气道的三个通用环甲膜切开术。
目的本研究的目的是评估由缺乏外科气道经验的医务人员在尸体上实施的三项通用环甲膜切开技术/套件一一Melker套件、Ⅱ代QuickTrach套件以及外科技术的有效性和安全性。
方法为了排除个人主观偏好及工作经验，我们选取有足够的解剖学知识但没有医疗和外科经验的医学生。首先给于受试者80分钟的口头陈述及视觉支持。每一种环甲膜切开技术都给予大致相同的介绍时间。全过程持续时间大约2小时。（报告流程见表1）
随机挑选具有完整的头部、颈部及躯干的60具成人尸体分为三组，每具尸体将被随机分配一种操作技术。
表1：统一的标准报告流程
结果
1、各组间尸体的生物特征数据（见表2）无明显差异。
表2：尸体的生物特征
2、受试者在操作前后对三种技术的偏好评判见表3。
表3：受试者在操作前后对三种技术的偏好评判
3、各组成功率分别是：外科组95%、Ⅱ代QuickTrach套件组55%、Melker套件组50%。主要的失败原因是导管误放，而不是操作超时。外科组成功操作和失败操作的并发症各仅有一例，分别是气管后壁损伤和导管入食道。Melker套件组成功操作的并发症也仅有气管后壁损伤（1例），失败操作的并发症有导管入食道（1例）、导管入气管前假通道（3例）以及导管入咽腔（2例）。Ⅱ代QuickTrach套件组成功操作的并发症有气管后壁损伤（3例）和食道穿孔（1例），失败操作的并发症有导管入食道（2例）、导管入气管前假通道（4例）、导管入咽腔（1例）以及设备损坏（1例）。（相关结果见表4）
表4：三组操作安全性和有效性的比较结果
4、各组成功操作的平均时间为：外科组94±35秒、Ⅱ代QuickTrach套件组77±34秒、Melker套件组±24秒（见表5）。
表5：三组操作的完成时间
结论缺乏外科气道经验的医务人员使用外科法实施紧急环甲膜切开术比另外两种常用技术更加安全有效。
点评“无法插管、无法通气”状况在择期手术中的发生率为1/[1]，在急诊领域插管中为1/[2]。随着气道管理、插管设备、神经阻滞等的发展，建立外科气道的必要性正在下降[3]。
一项最近的调查发现仅有22%的毕业于急诊科的住院医师有在患者身上实施环甲膜切开术的经验[4]。在已经发表的研究中，医务人员实施环甲膜切开术的成功率都是比较高的（大于90%）[5]。不过，存疑的是：这些研究中心是如何教授这些内科医生的以及教授了他们何种技术。另一项在尸体上的研究中，实验设计及结果都与此研究相似[6]。都是以无经验的医务工作者为受试对象，实施外科技术要好于其他经皮技术。
目前已经发展了很多环甲膜切开套件。有观点认为，这些套件对于非外科医生来说更加易于接受且创伤更小。在本研究中，所有的操作均由内科医生完成，因此，作者认为此研究与大多数医务工作者的知识和能力是非常接近的。因而，作者也建议，在紧急情况下应选择外科环甲膜切开术或者使用基于外科技术的套件。
该研究也有一些不足之处。第一，尽管从解剖上来说，尸体的情况与实际非常接近，但毕竟与真实情景有所不同，尤其是出血和其他应激因素。尸体不会出血，这有可能造成过高估计外科技术的成功率。在患者身上，应激反应也是不可忽视的因素。不过，在活人身上进行这类研究显然很难做到。第二，本研究中，受试者在开始实验前接受了相应的演示和训练，如果仅有演示却无训练的话，实验结果很可能会不同。比如，经皮技术可能和外科技术成功率相同甚至更高。不过，未来可能还会有一些新的技术（如超声引导）来提高这些技术的成功率。
总体而言，临床医生遇到需要建立紧急外科气道的情况还是比较少的，因此，该研究也能适用于他们。至于，有经验的医务工作者实施外科技术是否更有优势，还有待更多的研究。
编译唐莹;审校张洁
参考文献
1、ApfelbaumJL,HagbergCA,CaplanRA,BlittCD,ConnisRT,NickinovichDG,HagbergCA,CaplanRA,BenumofJL,BerryFA,BlittCD,BodeRH,CheneyFW,ConnisRT,GuidryOF,NickinovichDG,OvassapianA;AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway:Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.ANESTHESIOLOGY;:-70
2、WarnerKJ,ShararSR,CopassMK,BulgereM:Prehospitalmanagementofthedifficultairway:Aprospectivecohortstudy.JemergMed;36:-65
3、BerkowLC,GreenbergRS,KanKH,Colantuonie,MarkLJ,FlintPW,CorridoreM,BhattiN,HeitmillereS:Needforemergencysurgicalairwayreducedbya北京看白癜风哪家最好北京看白癜风哪间医院比较好
