讲者：马武华教授
中国中西医结合学会麻醉学专业委员会副主任委员
飞机降落被认为是飞行中高风险的时刻，而拔管风险要远高于飞机降落风险。目前临床麻醉工作中对插管的重视远大于对拔管的重视，此外由于很多拔管的风险发生转移（如术后送ICU后拔管），使得麻醉医师对困难拔管认识不足。
近两年出现拔管事故的病例
医院，睡眠呼吸暂停综合征患者，术毕清醒拔管，拔管后呼吸困难，口腔渗血反复插管失败，患者心跳呼吸骤停；医院，患者行巨大甲状腺肿瘤切除术，术毕清醒拔管，拔管后，气管塌陷，呼吸困难，反复插管，患者心跳呼吸骤停（其余病例略）。因此，及时提出困难拔管这个问题非常有必要。
拔管风险的判断
拔管风险可分为低、中、高三种情况。一般来说容易插管和没有其他事件危及气道的属低风险拔管，容易插管但由于低氧血症、高碳酸血症、分泌物多、气道保护失败或气道阻塞需要再次插管的属中等风险拔管，至于气管拔管后需要再次插管并且再次插管复杂、困难的情况则属高风险拔管。
常见的高风险拔管
1.困难气管插管患者：看不见声门（C/L≥3）；需要试插多次；需要使用多种工具和技术。
2.气道有并发症的患者：如外部压迫、气道水肿损伤、声门运动障碍（如双侧喉返神经损伤）等。
3.以下各种情况的患者：甲状腺手术和气道高反应、颈动脉狭窄行颈动脉剥离术、阻塞性睡眠呼吸暂停、声带反常运动、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除、病态肥胖、长期插管等。有这些情形的患者都属于高风险拔管，要引起大家的重视。
高风险拔管的共性问题
高风险拔管的共性问题是气道水肿，这是由于反复插管、俯卧或Trendelenburg体位、过敏性或遗传性血管性水肿、热损伤、全身性水肿以及大容量负荷所致的全身肿胀造成的。因此，如何评估气道有无水肿颇为重要。一般来说，我们可以使用声门外工具和纤支镜、视频喉镜和电子插管软镜、拔管前采用套囊漏气测试等来综合评估气道水肿的情况。对于减少气道水肿的发生可以预防性的应用大剂量糖皮质激素、抬高床头（可能有益）等，吸入肾上腺素临时使局部血管收缩（5毫升1∶溶液）可迅速改善气道水肿，限制液体以及使用利尿剂治疗同样有益。
困难气道拔管流程
英国等国家都对困难气道拔管制订了详细、具体的流程，但美中不足的是比较繁琐和复杂，对于临床麻醉医师来说不容易记忆。困难拔管的核心是再次插管，而困难插管可以按照困难气道处理ABS流程来处理。这个ABS流程同样适用于困难气道的拔管。A：Askforhelp，Awake，请求帮助，清醒拔管，注意A多增加了Awake，强调清醒拔管。B：Breath，通气（喉罩类，气道交换管，联合导管，喉管、口咽通气道、面罩等），B中增加了一项工具Airwayexchangetube，这个气道交换管可以通气。S：Spontaneousbreathing（S1），自主呼吸，困难拔管一定要让患者有自主呼吸，而自然清醒时患者的自主呼吸是最好的。如若不行可行穿刺或气管切开，这就要求做好急救准备；Stickcricothyroidmembrane（S2），穿刺环甲膜；Surgicalairway（S3），环甲膜切开或者气管切开为最终手段。
高风险拔管的处理策略
（一）对于高风险拔管的处理策略首先是评估，评估全身情况和气道情况，观察有无颈部肿胀、口腔填塞、气道水肿、气管软化以及声带麻痹。可以运用电子镜／纤支镜检查或者喉罩复合电子镜／纤支镜检查的方法。如果评估结果为高风险拔管，我们可以根据患者不同的情况选择送ICU或者PACU，也可以在手术室内运用拔管技术以及辅助工具进行拔管。
（二）处理策略
1.对于拔管后可能通气、插管困难者：这种情况最多见。探条技术最简单实用，当气管导管退出后，一旦出现呼吸困难，探条可以作为引导器快速送入气管导管。当然有条件的话还可以选择中空导管交换管引导气管导管，这样在患者呼吸困难时可以通过交换管供氧或通气。如果要再次插管而通过交换管换管失败，则强烈建议使用Park导管（鹰嘴导管），如交换管过小可用Aintree导管或者使用纤支镜引导，当然硬质光纤镜或视频喉镜也可使用。
2.对于哮喘或长期吸烟的气道高反应性患者：为了避免插管和拔管时的支气管痉挛等不良反应，有三种方法：（1）插管时先插插管喉罩——再插气管导管——深麻醉拔气管导管——清醒后拔插管喉罩；（2）麻醉时拔管，拔管后用插管喉罩，清醒时拔插管喉罩，这两种方法的益处是一旦呼吸困难需要插管可以直接通过插管喉罩插管。（3）如果没有插管喉罩，则拔管后也可改用非插管喉罩，但如果需要通过非插管喉罩插管，则必须剪掉喉罩前面的栅栏或者应用Aintree和电子镜引导插管。
3.对于神经外科手术、整形手术、明显心脑血管疾病的患者：对于这类拔管高风险患者，既要求清醒拔管，又要求安静和减少应激反应，则可以使用remifentanil技术拔管，具体操作如下：（1）术毕给予少许吗啡止痛，保证通气；（2）术毕给予remifentanil0.1～0.3μg/（kg·min）；（3）停吸入或丙泊酚；（4）吸引干净；（5）勿刺激患者，等待患者自然清醒；（6）自主呼吸好，拔管，停remifentanil；（7）自主呼吸不好，深呼吸，减少remifentanil用量，等待时机拔管停药。另外也可以dexmedetomidine技术进行拔管，具体如下：（1）如术中持续泵注，术毕前1h停药；（2）如未用dexmedetomidine技术，手术结束前40min静脉泵注，0.6～0.8μg/[kg·(10min)]；（3）术毕前30min停止任何麻醉性镇痛药和肌松药，瑞芬太尼除外；（4）术毕停吸入或丙泊酚，吸引干净；（5）拮抗肌松药残留；（6）勿刺激患者，等待患者自然清醒；（7）自主呼吸好，拔管。
4.对于高风险拔管的患者准备紧急环甲膜穿刺套件是非常有必要的，它方便快捷，可在22s左右完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。如果没有条件则行气管切开术。
小结
高风险气道拔管处理首先要评估风险，重视高风险拔管，寻求帮助指导（A），清醒拔管（A），运用交换管（B）和插入喉罩（B）等辅助工具，对于神经外科手术，整形手术，明显心脑血管疾病患者则可运用remifentanil和dexmedetomidine技术，防治气道水肿，备好急救工具例如声门上工具，喷射通气（S），外科气道（S）以保证患者的安全。
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