[关键词] 睡眠呼吸暂停，阻塞性（SleepApnea，Obstructive）；连续气道正压通气（ContinuousPositiveAirwayPressure）；滴定分析法（Titrimetry）；自动持续正压呼吸机（auto-continuouspositiveairwaypressure）；双水平正压呼吸机（Bi-levelpositiveairwaypressureventilator）
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上呼吸道反复发生塌陷及阻塞引起呼吸暂停、低通气、打鼾以及日间嗜睡等症状。这种疾病在我国成人中的发病率约为3.5%～4.6%，是心脑血管、代谢、神经及精神等多种疾病的独立危险因素[1，2]。针对OSAHS的治疗方法很多，其中经鼻持续气道正压通气（CPAP）是目前公认的一线治疗方法[3]，普遍适用于中、重度OSAHS患者。多项研究已证实，CPAP治疗可显著降低睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、改善睡眠结构、改善日间嗜睡及认知功能，预行手术治疗的患者围手术期予CPAP治疗可提高患者对手术的耐受性、降低术后的并发症[4，5]。
1 CPAP的发展
年澳大利亚学者Sullivan首次用CPAP方法治疗OSAHS，并取得了良好的效果[6]。此后，随着轻型鼻罩或口鼻面罩的成功研制及技术的不断改进，使得CPAP治疗得以迅速推广，普遍应用于临床。年随着CPAP平台指数滴定法的建立，第1代AUTOSET自动压力调节呼吸机（autocontinuouspositiveairwaypressure，Auto-CPAP）问世，其可通过感知患者的上气道阻力及气流变化，自动输送不同的、足以消除各个时期呼吸暂停、低通气的最低压力值，在一定程度上提高了OSAHS患者接受CPAP治疗的依从性和使用时间。20世纪90年代初双水平呼吸机（Bi-levelpositiveairwaypressureventilator，Bi-PAP）的面世，较好的解决了无创通气条件下人机同步和漏气补偿问题，使CPAP治疗OSAHS的方法得到了更大发展和进一步推广应用。
2 适应人群
OSAHS患者是否需行CPAP治疗的决定因素主要为病情严重程度及患者的日间主观嗜睡症状。美国心脏睡眠健康研究（sleephearthealthstudy，SHHS）的大样本多中心临床试验证明，AHI＞15将增加心脑血管并发症的发生。据此，美国医疗保险政策规定，CPAP的报销标准为AHI（次/h）＞15的OSAHS患者，或5＜AHI＜14但伴随有主观症状，如日间嗜睡、注意力差、认知障碍、合并有高血压或其他心脑血管疾病的患者[7]。这一标准既考虑了客观监测指标，又结合了患者的主观症状，是国内外广泛认可的CPAP治疗标准。
3 CPAP治疗的不同模式
目前，临床针对OSAHS治疗的无创正压通气呼吸机根据结构和使用功能分类，常用的有3种：持续正压呼吸机（continuouspositiveairwaypressureventilator，CPAPv）、Auto-CPAP及Bi-PAP（S、T及S/T模式），后两者在一定程度上提高了患者的顺应性及依从性，使CPAP在治疗OSAHS的方法上得到了更大发展和极大的推广应用。
3.1 CPAPv。又称为“单水平呼吸机”，可在吸气相及呼气相均提供一个稳定而持续的压力，维持上气道的开放状态。此种呼吸机在临床中应用较为广泛，普遍适用于OSAHS患者。
3.2 Auto-CPAP。是一种全自动智能型呼吸机，可自动感应患者睡眠中出现的呼吸暂停、低通气及打鼾所导致的上呼吸道阻力、气流震动、气体流量的改变，经呼吸机内置微处理器总结发出指令，自动调节并输送出患者实际需要的治疗压力，其本质上仍为CPAPv。
3.3 Bi-PAP。是一种双向压力形式的呼吸机，在吸气时给予一个较高的吸气正压（IPAP）以克服阻力、保证气道的开放，呼气时提供一个较低的呼气末正压（EPAP）以防止肺泡萎陷、增加飞的顺应性的同时保证患者呼气顺畅。Bi-PAP呼吸机不但可解决OSAHS患者的睡眠呼吸紊乱，同时还可用于治疗肺水肿、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，以解决患者缺氧和CO2潴留问题，是目前功能最为全面的无创呼吸机。Bi-PAP呼吸机一般有3种工作模式，①S（spontaneous）模式——自主呼吸模式，适用于患者有自主呼吸或能触发呼吸机通气，患者自主控制呼吸频率和吸呼比，呼吸机仅提供IPAP和EPAP；②T（timed）模式——时间控制模式，适用于患者无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，由呼吸机完全控制患者的呼吸；③S/T（spontaneous/timed）模式——自主呼吸与时间控制自动切换模式，为呼吸机设定呼吸周期作为后备通气频率，将此作为自动切换点，当患者的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时为S模式，反之则为T模式，该模式应用范围较广，适用于各种患者。
4 CPAP最适压力的确定
美国睡眠医学会（AmericanAcadernyofSleepMedicine，AASM）推荐在开始CPAP治疗前需行压力滴定，确定最适的治疗压力。最适压力（optimalpressure）是指能够消除所有睡眠时期及体位下的所有呼吸暂停、低通气、微觉醒及鼾声的最低压力，尤其需保证消除仰卧位及REM期的呼吸事件。理想压力滴定的标准是使AHI＜5次/h，同时消除微觉醒，恢复正常的睡眠结构。目前确定CPAP治疗压力的常用方法主要包括：多导睡眠监测（PSG）+CPAP人工手动压力滴定法；Auto-CPAP压力滴定法。
4.1 PSG+CPAP人工手动压力滴定法[8]。在PSG下由专业技师夜间全程监测患者睡眠时期及体位并行CPAP压力滴定。CPAP起始压力设为4cmH2O，每次升高1cmH2O直至消除所有呼吸暂停、低通气、鼾声以及微觉醒，升压时间间隔为5～10min。维持半小时后，若无上述呼吸事件发生则逐渐降低CPAP压力，每10min降低1cmH2O直至呼吸事件再次出现。然后重复以上过程至得到最适治疗压力。此后，将CPAP设定在所得的最适压力维持整晚。若滴定压力高于15cmH2O建议改为双水平的滴定模式。该法为AASM推荐的确定CPAP治疗最适压力的“金标准”[8]。
4.2 Auto-CPAP压力滴定[9]。该法是使用Auto-CPAP呼吸机进行压力滴定，由内置的微电脑记录相关数据，次晨下载并得到呼吸机给定的CPAP压力的最适范围，由专业人员综合分析后，得到最适压力。该方法无需人工滴定，成本较低，患者等待时间较短，而且患者可在家中自行滴定和治疗，临床应用日益广泛。但在压力滴定过程中无专业人员的实时监测，所以需进行严格的患者筛选确保滴定的安全性及滴定结果的可靠性。
5 CPAP治疗的注意事项
CPAP治疗简单易行、无创、无严重的副作用，临床应用广泛，无绝对禁忌证。但在一些特殊情况下使用需谨慎，如以中枢型睡眠呼吸暂停为主的患者；甲状腺功能减退引起的呼吸暂停；血压明显降低，有休克征象的患者；肺大疱，有破裂的危险；存在气胸或纵膈气肿；危重OSAHS患者的治疗；在中耳炎急性期、鼓膜穿孔时应避免使用CPAP。
6 前景展望
随着人们对OSAHS相关危害认识的逐步加深，其治疗也越来越多的被北京治疗白癜风一般需要多少钱北京哪个医院有白癜风专科
