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颈椎前路手术经过半个多世纪的发展，已成为治疗颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎体骨折等病症的有效方法。但该手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，手术难度大、风险高，被一些骨科医生视为手术的高危区域。
本文我们就为大家系统化讲解颈椎前路手术操作过程中的各种难点问题及对应措施，包括手术切口选择、病椎如何定位、脊髓减压方式、椎间植骨融合钢板内固定以及术后常见并发症的处理和防治，值得大家学习参考！
一
适应症
颈椎间盘突出症
脊髓和神经根型颈椎病
颈椎骨折脱位
孤立性0PLL
颈椎椎体肿瘤及炎症
二
手术操作
颈丛或气管插管全麻
取右颈前外侧皮肤横切口，依次切开皮肤和颈阔肌，于胸锁乳突肌和颈前肌间隙深入，牵开肩胛舌骨肌，切开颈前筋膜即达椎体
病变椎体定位后，行脊髓减压
骨窗内植入自体髂骨块
选用合适的钢板固定
术后颈部制动三个月。
三
手术切口
颈4～6椎体的病变（包括颈3～4椎间盘和颈6~7椎间盘）取右颈前皮肤横切口。
颈7～胸1取左侧胸锁乳突肌前缘斜切口。
四
病椎定位
1、颈动脉结节
颈动脉结节定位
2、环椎前结节
3、胸1椎体斜坡
4、病椎病理特征
5、透视或x线摄片
透视或x线摄片
五
脊髓减压方式
脊髓减压方式1：经椎间隙椎间盘刮除减压术
脊髓减压方式2：椎体次全切槽式开窗减压术
采用16MM大口径环锯对病椎作往复旋转切割，旋进速度快，手感好
当深达后纵韧带后摩擦感转为软组织切割感时手下可清楚感受
此时由原地轻轻旋转数次，退出环锯，完整取出骨块
脊髓减压2：
用刮匙和冲击式薄口咬骨钳潜行扩大切除
上方切除上椎体的后下缘骨赘
下方切除下椎体后上缘骨赘
两侧应达钩椎关节，宽度18～22MM
脊髓减压3：
若后纵韧带增厚压迫硬脊膜囊和脊髓或髓核脱出到后纵韧带者，可用钩刀予以切除，使颈脊髓神经充分减压。
六
椎间植骨融合钢板内固定
椎间植骨融合钢板内固定（1）
颈椎前路减压后在颈椎撑开器适当撑开的骨窗中植入自体三面皮质骨髂骨块，然后钢板固定。
椎间植骨融合钢板内固定（2）
颈椎钢板固定不同于四肢手术
有限的颈椎前方显露把钢板固定在理想的位置实在不易
椎间植骨融合钢板内固定（3）
首先以两侧颈长肌为标志找出病椎上下椎体中线
在中线上于上位椎体中上部下位椎体中下部拧如撑开螺钉
于病椎和椎间盘切除间隙置入植骨块，取出撑开螺钉
椎间植骨融合钢板内固定（4）
在距植骨块上下端8～10MM的椎体中线上各插入一尖锥，此尖锥在牵开切口同时又界定了钢板放置位置
测量骨块长度
选择长度和弧度合适钢板于两尖锥间置于骨块前方，钢板固定针固定
椎间植骨融合钢板内固定（5）
视植骨界面对钢板作上下微调
用神经剥离子探查椎体侧前方对钢板作左右微调
若椎体骨质增生影响定位时，可利用两侧颈椎横突前结节的相对关系作出判断
椎间植骨融合钢板内固定（6）
确定钢板位置无疑，钻孔拧入固定螺钉
螺钉植入方向因钢板而有不同的要求，矢状面上的植入方向应以所固定的椎体的倾斜度作为参考
切勿进入椎间隙或植骨间隙，影响固定效果
病例来源：汤立新、宋应超；医院骨科
七
并发症的表现及处理
喉上神经损伤(0.84%)
临床表现——术后呛咳，尤其以进流质饮食、饮水时为重
处 理——禁流质饮食，补液并进食固体食物
喉返神经损伤
临床表现——术后声音嘶哑，憋气
处 理——进行发音训练
颈部切口血肿2例(0.56%)
原 因——伤口缝合致密，引流管引流不畅所致，止血不彻底等，主要发生在术后10小时以内
临床表现——颈部肿胀、呼吸困难
处 理——打开伤口，清除血肿、探查止血，随后症状消失
神经根损伤2例（0.56％）
临床表现——神经根分布区域感觉障碍，上肢出现部分运动障碍
处 理——甲基强的松龙、神经营养药物等治疗
脊髓损害加重(0.56%)
临床表现——术后早期出现脊髓损害症状加重，四肢肌力下降，伴呼吸困难，主要是由椎管内血肿压迫脊髓引起
处 理——清除血块，彻底止血，用大剂量甲基强的松龙冲击治疗和脱水治疗术后3天～1周，脊髓功能基本能完全恢复
植骨块移位与钢板螺钉松动（0.84％）
临床表现——术后2～3周摄片见植骨块移位，螺钉松动。
处 理——延长外固定时间，定期随访，手术效果满意；有咽部异物感及吞咽困难，行颈前路翻修术。
食道瘘
临床表现——1例外院颈前路术后10天转入者，因植骨块从骨槽脱出，钢板螺钉下极松动移位10mm，于术后2周发生食道瘘，最终因多种并发症致全身衰竭死亡
取骨区血肿或脂肪液化感染
临床表现——取骨区血肿、脂肪液化并感染
处 理——拆除缝线，清除血肿和液化坏死组织，全身抗感染治疗，局部加强换药。
低钠血症(7.52％)
临床表现——表现为神经萎靡、多尿、呼吸困难、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血钠偏低。
处 理——每天复查血生化，根据结果决定高渗盐液补充量，适量补充胶体。
肺部感染
临床表现——高热、咳嗽咳痰，胸片检查提示肺部感染。
处 理——加强全身抗感染，积极吸痰，加强全身对症支持治疗。
下肢深静脉血栓形成并肺动脉栓塞
临床表现——下肢深静脉血栓形成，表现为单侧或双侧足踝、小腿或大腿肿胀、疼痛
处 理——抬高患肢，加强物理治疗，必要时抗凝、溶栓治疗。
讨论：
颈椎前路手术的早期并发症主要发生在术中和术后两周内
早期并发症的发生和转归，与病人的年龄、体质，是否存在其他疾病以及脊髓受损平面与程度等病情有关
与颈部局部解剖结构特殊性，颈椎疾患病理变化的复杂多样性，手术操作的技巧性，以及术前、术中、术后处理的及时性和有效性密切相关
全面了解患者全身状况和可能发生并发症的潜在因素
中老年患者，全身情况较差，常伴心、肺、内分泌系统等内科疾病；颈脊髓损伤患者术前须进行全身情况准确评价、生命支持、颈部制动和准确的脊髓损伤评估。
术前必须进行全面、细致的检查、评估，确定手术指征，手术风险、手术时机和手术方法
重视喉上神经、喉返神经损伤的预防
上颈椎手术易损伤喉上神经，该神经分为内、外支
内支损伤引起术后进食流质饮食或饮水时出现呛咳
外支损伤致环甲肌麻痹、声带松弛、声调变低下颈椎手术易损伤喉返神经，表现为声音嘶哑、憋气
损伤原因可能与术中过度牵拉或牵拉时间过长有关，预防损伤应注意
熟悉喉上、喉返神经解剖位置
不要为保护神经而刻意去分离、显露神经，显露椎前筋膜后将气管、食道一同牵向对侧
控制牵拉力度与时间
积极预防和处理脊髓损害加重
脊髓损害加重是颈椎前路手术最严重的并发症。与下列因素有关
再灌注损伤，脊髓减压后短时间内血供恢复，加重脊髓水肿，致细胞能量代谢障碍，钙超载，产生大量自由基，脊髓功能进一步受损
手术器械的直接压迫，高速磨钻的震动，用刮匙刮除椎体后缘骨赘时的压迫，Carspar撑开器过度撑开损伤脊髓
颈椎管重度狭窄、椎体后缘突出物与硬膜囊粘连严重，强行分离时损伤脊髓
植骨块置入太深或下沉压迫脊髓
术后椎管内血肿压迫脊髓
预防及处理
术前对患者病情准确评估，尤其是严重的颈椎管狭窄、MRI显示脊髓髓内有高信号，手术时要给予足够的重视
手术操作要规范、准确，避免器械对脊髓的刺激和搔动
植骨块大小与骨槽应尽可能匹配，防止植骨块下沉或置入过深
植骨块侧壁开槽，以利引流
术后严密观察，发现脊髓损害加重症状，应立即明确原因，尽快行手术探查，并应用冲击剂量甲强龙
食道瘘是颈椎前路手术最严重的并发症
食管瘘的发生可能与术中电刀或器械损伤、牵拉过度、手术时间过长、钢板螺钉松动、植骨块移位压迫等因素有关
食道瘘发生率很低，但死亡率很高，必须引起高度重视
低钠血症是颈椎创伤的常见并发症
例颈椎创伤患者中，21例发生低钠血症
此症的发生率与脊髓损伤的程度呈正相关
低钠血症的发生可能是体内交感神经兴奋性下降，肾素－血管紧张素－醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增多，导致低钠血症
其他一些因素，如创伤后器官功能下降，颈脊髓损伤后呼吸功能减退，酸碱平衡失调，进食困难、钠的补充不足，亦可能进一步加重低钠血症和电解质紊乱
对颈椎创伤患者，术前术后每天均应行血生化检测，以便及早发现、及时治疗
对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆，维持胶体渗透压，以提高血钠浓度
对此症患者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物，以免进一步加重低钠血症
肺部感染
肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症，亦是患者主要死亡原因之一。病因有
颈脊髓损伤或脊髓型颈椎病，致中枢性呼吸抑制
气管插管及术中牵拉，气管及喉头水肿，气道阻塞，呼吸道分泌物增加，且排痰不畅
中老年颈椎病患者术前有呼吸系统疾患，肺部感染容易合并肺不张
感染及炎症使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之患者有呼吸肌功能障碍，造成排痰困难
处理措施
颈前路手术后的肺部感染控制非常困难
抗感染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰
必要时行气管切开，有助于肺部感染控制
下肢深静脉血栓形成
脊髓损伤后患肢血流缓慢及局部粘稠度增加所致
临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉扩张，股三角区疼痛及压痛
保守治疗采取溶栓、抗凝疗法，对于原发性髂股静脉血栓形成，保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过48h者可手术取栓
下肢深静脉血栓形成后患者应仰卧，抬高患肢30o使之高于躯干水平
应严禁大幅度活动,尽量避免各种搬动以防栓子脱落,导致重要脏器栓塞，引起严重并发症
预防下肢深静脉血栓形成
护理人员协助患者活动患肢，以利静脉回流
脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液
脊髓损伤患者因感觉障碍肢体疼痛症状可不明显，相当一部分患者症状轻微易被忽视，却可引起致死性的肺动脉栓塞
对下肢深静脉血栓形成，要高度警惕,密切观察,早发现、早治疗
八
小结
自年颈椎前路手术由Smith-Robinson及Cloward提出以来，许多学者对这一术式进行了改进，目前已广泛应用于各种颈椎病的治疗
颈椎前路手术难度大，风险高，需要娴熟的技巧和丰富的经验
初学者不要贸然尝试，失误带来的后果往往是灾难性的
钢板本身的并发症需要我们认真防范
相邻椎间盘的退变问题远没有很好解决
颈椎前路手术属高风险手术，骨科医生应充分了解手术可能发生的早期并发症，掌握预防及处理原则，做到及时发现、及时处理
必须与麻醉科、ICU、呼吸科和心内科等相关科室密切协作，尽量减少或减轻颈前路手术并发症所带来的严重后果，提高手术安全性
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