作者：张明明来源：医学界呼吸频道
对于机械通气患者，其人工气道的建立在气溶胶输送方式和环境等方面均发生了改变，而雾化治疗又是呼吸科常用的治疗手段，具有口服、静脉用药不可取代的优势，如可反复吸入、肺内药物量高、作用时间长、多种药物可联合吸入、副作用小等，尤其适合婴幼儿、高龄、意识障碍及病情危重的患者。为规范我国机械通气时雾化吸入治疗，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制订了《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》，现结合这一《共识》，我们来看看临床中机械通气患者该如何进行雾化吸入治疗。
一、雾化装置的使用
常用的雾化装置有两种：小容量雾化器和加压定量吸入器
1、小容量雾化器：主要用于雾化吸入药液，适用范围广，包括喷射雾化器、超声雾化器和震动筛孔雾化器。此处应注意，对于喷射雾化器，一些呼吸机本身配备有雾化功能，而一些则需额外加用压缩气源驱动，对于慢性阻塞性肺疾病伴II型呼吸衰竭患者，外接气源应避免是氧气，以防造成CO2潴留，同时需适当下调呼吸机预设的容量或压力以及氧浓度，因外接气源增大了潮气量，可影响呼吸机供气，若出现触发不良造成通气不足，应更换呼吸机模式（如A/C）或支持力度，保证有效通气。超声雾化器由电力驱动，不产生额外气流，对呼吸机送气无影响，且噪声小。但由于其雾化面积大、颗粒大，故药物不易进入小气道，且有些药物可能被超声波或加热破坏而影响疗效。与震动筛孔雾气器相似，超声雾化器也是持续雾化装置，二者均存在呼气相气溶胶浪费的缺点。
2、加压定量吸入器：使用前需上下摇动pMDI,研究表明精确控制pMDI与呼吸机送气同步能有效提高气溶胶输送，推荐意见示在呼吸机送气初摁压pMDI,两喷之间间隔15s,两喷之间无需再次摇动，机械通气应用pMDI时宜选用腔体状储雾罐，将pMDI与其连接至于吸气肢管路Y型管处，可使药物肺内沉积量最高。
二、机械通气特有的影响因素
1、加热湿化：研究表明使用加热湿化器后雾化吸入时气溶胶在肺内的沉积量下降，而关闭湿化器会造成患者呼吸道黏膜损伤等不良反应，建议在应用小容量雾化器雾化治疗时不关闭湿化器，适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储气罐并于使用后立即取下；如使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下。若以床头氧气为雾化动力，氧气湿化瓶内不宜加蒸馏水，应保持干燥。
2、药物剂量：机械通气时雾化吸入的效率较普通患者自主吸入低，故应适当增加吸入药物剂量。同时，需增加吸入次数、缩短时间间隔。
3、输送气体的密度：当机械通气送入气流过高时，容易于气道内狭窄处形成湍流，导致气溶胶在管路及气道内发生撞击，影响气溶胶输送。体外实验表明，气体密度越低，形成气溶胶的效率越低，在气道内多形成层流，气溶胶输送效率越高。推荐意见示可应用低密度气体（如氦-氧混合气体，但成本较高）输送气溶胶可增加肺内沉积量。
4、人工气道：对于气管切开但已拔管的患者，使用小容量雾化器吸入时宜用T管连接；若雾化时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。
5、呼吸机管路：呼吸机送气时易于接头和弯头处形成湍流，导致雾化药物在此沉积，建议雾化时尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头。
6、呼吸机设置：为保证有效输送气溶胶至下呼吸道，成人潮气量常≥ml,但高流量易形成涡流，以致气溶胶很容易发生碰撞而形成较大的液滴，药物无法有效进入下呼吸道，故宜设置低流量和方波送气，以及较长的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积。
三、雾化吸入疗效评价
1、肺内沉积率：对于有人工气道的患者，吸入药物不经过消化吸收，因此可通过检测血或尿的药物浓度反映进入肺部的药量。
2、药物疗效：机械通气患者可通过气道阻力、非顺应性及PEEPi等进行评价，通过公式Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow,Raw为气道阻力，Flow为容量控制通气模式下方波送气时气体流量，但目前气道阻力改善多少为阳性仍无定论。
四、无创通气时雾化吸入
无创正压通气时，漏气量越大，气溶胶吸入越少。雾化器的位置会影响气溶胶的输送效率，研究表明将其置于呼气阀与面罩之间，较之置于管路和呼气阀之间，可提高气溶胶输送效率。
五、雾化治疗时还应注意的问题
雾化治疗时的体位最好为坐位，有利于吸入药物沉积到末梢细支气管及肺泡。对于意识模糊的患者，可选择侧卧位并将床头抬高。仰卧位时潮气量减少不利于吸入治疗。
参考：
《机械通气时雾化吸入专家共识（草案）》中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗组
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