本文原载于《中华危重病急救医学》年第1期
自从年Ciaglia首次报道经皮扩张气管切开术（PDT）以来，基于设备和操作技术简单[1]、创伤小、可床旁操作[2]、耗时短[3]、并发症少[4]等优势，在重症加强治疗病房（ICU）已逐渐取代传统气管切开术[5]。但PDT在穿刺和扩张过程中具有一定的盲目性，操作者经验不足、体表位置不明确、镇静镇痛不充分以及反复穿刺等情况易造成气管后壁损伤[6]，甚至发生气管食管瘘。获得性气管食管瘘是气管切开后的严重并发症，甚至危及生命，发生率约1%[7]。针对PDT技术存在的缺陷，我们将标准手术流程加以调整，发现在不常规使用纤维支气管镜（纤支镜）或实时超声引导的前提下，延迟退出气管导管可避免气管后壁损伤以及气管食管瘘的发生，提出了延迟退管的改良经皮扩张气管切开术（MPDT）并获得广泛应用[8,9]。年7月至年6月，本院共收治例接受MPDT患者，住院期间均无气管后壁损伤或气管食管瘘发生，报告如下。
1资料与方法
1.1 研究设计及研究对象：
采用回顾性观察性研究方法，选择年7月至年6月哈尔滨医院重症医学科三病房收治的接受MPDT的患者。
1.1.1 纳入标准：
①年龄18岁；②呼吸机辅助呼吸；③气管切开手术过程中未使用纤支镜或实时超声引导；④血流动力学稳定。
1.1.2 排除标准：
①巨大甲状腺；②既往有气管切开术史；③颈椎骨折或脱位；④严重凝血功能障碍；⑤手术局部皮肤软组织感染；⑥严重肥胖〔体重指数（BMI）32kg/m2〕。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会批准，在行MPDT手术前均获得患者或家属知情同意。
1.3 临床操作
1.3.1 术前准备：
除紧急PDT外，所有患者术前均常规行血细胞分析、凝血项、生化系列及胸部X线正位片或CT等检查；经口气管插管并给予呼吸机辅助呼吸，以利于手术期间的气道保护和通气安全；给予镇静镇痛治疗，镇静标准为Ramsay镇静评分4～5分；持续心电、血压（无创或有创）、呼吸及脉搏血氧饱和度（SpO2）监测；对于异常的生命体征给予对症处理。
1.3.2 手术方法：
应用Portex经皮扩张气管切开导管套装，采用导丝扩张钳技术（GWDF）操作。患者取仰卧位，充分暴露气管，取环状软骨下2cm或第2、3气管环之间颈正中部为穿刺点。常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉后，于穿刺点水平横向切开皮肤及颈浅筋膜约1.5cm。充分吸净口腔及声门上分泌物后，用5mL注射器将气管导管气囊内气体抽净，气管导管仍保持在原位（图1A）。用5mL注射器抽取2mL生理盐水后带穿刺针芯（斜面朝下）及套管垂直进针，有突破感后回吸见大量气泡，再置入0.5cm，拔出穿刺针芯，将注射器直接连接穿刺套管，回吸仍可见大量气泡，即证实穿刺套管已达气管内，并位于气管前壁与气管导管之间（图1B）。沿穿刺套管将导丝置入10～15cm（图1C），拔出穿刺套管，沿导丝旋转置入皮肤扩张器（图1D），用锥形扩张钳沿导丝依次扩张皮下组织、肌层及气管前壁，直至可容纳气管切开套管（图1E），撤出锥形扩张钳。在此之前气管导管始终保持原位，之后将气管导管退至距门齿14～16cm处（男性16cm，女性14cm），沿导丝置入气管切开套管（图1F），拔出导丝和气管切开套管管芯。经气管切开套管处吸痰以证实位置正确后给予气囊充气，妥善固定后拔出经口气管导管，切口用纱布覆盖。
图1：延迟退管的改良经皮扩张气管切开术（MPDT）的操作流程 患者局麻后用5mL注射器将气管导管气囊内气体抽净，此时气管导管保持原位（A）；套管针穿刺至气管内，并位于气管前壁与气管导管之间（B）；沿穿刺套管置入导丝（C）；拔出套管，沿导丝置入皮肤扩张器（D）；用锥形扩张钳沿导丝扩张皮下组织、肌层及气管前壁，直至可容纳气管切开套管（E），撤出扩张钳；在此之前，气管导管始终保持原位，之后将气管导管退至声门下，沿导丝置入气管切开套管（F），拔出导丝和气管切开套管管芯
1.3.3 术后常规处理：
术后常规给予双侧肺部听诊及胸部X线正位片或CT检查，并根据病情需要判断是否需继续呼吸机辅助呼吸。
1.4 统计学方法：
采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例（%）表示。
2结果
2.1 一般资料：
例接受MPDT的患者中，男性例（占61.63%），女性66例（占38.37%）；年龄18～83岁，平均（55.2±11.6）岁。
2.2 临床效果：
例患者MPDT操作均一次成功，住院期间更换或拔出气管切开套管时均给予纤支镜检查，未见气管后壁损伤和气管食管瘘发生。
3讨论
PDT是一种新型的微创操作技术，在ICU应用率越来越高。梁战海等[10]研究表明，采用经皮旋转穿刺气管造口术较传统气管切开术更适用于非正常体位的危重患者，成功率高，并发症少。秦枫等[11]对有关经皮旋转扩张气管切开术及传统气管切开术临床效果比较的文献进行了系统评价，结果显示，经皮旋转扩张气管切开术较传统气管切开术存在较大优势，包括缩短手术时间、减少术中出血量、加快切口愈合及降低切口感染发生率。但PDT的特点使得手术术野处于盲区，在穿刺针芯盲穿以及扩张钳扩张过程中存在一定的盲目性，极易增加并发症的发生率，尤其是气管后壁损伤和气管食管瘘，甚至危及患者生命。因此，PDT技术不断被改良以弥补这一缺陷。
近年来，纤支镜引导下的PDT因其有效性[12]和并发症少[2,13]等优势在国际上越来越流行，但同时也存在一些弊端，例如会增加操作者以及患者的费用支出、耗时长[14]、可诱发气道阻塞和高碳酸血症[15]等。纤支镜检查虽属微创性操作，但比单纯诊断性手术更具侵袭性，在操作过程中可引发呛咳、气短、气道反射性收缩、喉痉挛以及增加儿茶酚胺的释放而加重应激反应[16]，甚至出现机械并发症。在临床工作中，纤支镜引导下PDT不适用于急诊PDT、上呼吸道梗阻以及存在严重通气和换气功能障碍的患者，且在PDT术中出血和气道分泌物可严重影响纤支镜的引导效果。目前备受推崇的实时超声引导下PDT虽具有无创、可指导穿刺部位的选择以及并发症少[17]等优势，但其手术时间明显延长[18]，患者费用支出增加，且需专业技术人员或经过专业培训的人员参与，同样不适用于急诊PDT。
因此，我们对标准PDT的手术流程加以调整，将气管导管退出的时机延后，提出了MPDT，也就是说，在穿刺针芯盲穿以及扩张钳扩张过程中气管导管仍保留在原位，对气管后壁起到了保护作用，避免了气管后壁损伤和气管食管瘘的发生。正常男性、女性的平均气道直径分别为1.2～1.5cm和1.0～1.3cm，而7.0、7.5和8.0号气管导管内径分别为7.0、7.5和8.0mm，说明当气管导管气囊未充气时，气管前壁与气管导管之间存在足够的空间进行MPDT，理论上印证了该方法的可行性。年7月至年6月，本科共实施MPDT例，患者在住院期间更换或拔出气管切开套管时进行纤支镜检查，均未见气管后壁损伤和气管食管瘘发生，充分说明了MPDT的安全性。
在PDT的操作过程中，操作者的经验和熟练程度至关重要[14]。随着ICU医生操作和经验的不断丰富，PDT已经逐渐突破了原有的相对禁忌证[15]，如严重肥胖[19]、短颈、瘢痕、既往气管切开术史[20]、难治性凝血功能障碍[21]等。在临床工作中，我们的经验是：对于病情相对稳定的患者可考虑MPDT，无需纤支镜或实时超声引导；而对于存在体表位置不明确等相对禁忌证以及病情危重的患者，可考虑纤支镜或实时超声引导下PDT，甚至可考虑纤支镜和实时超声联合引导。
综上所述，MPDT操作简单，无需纤支镜或实时超声引导，可避免气管后壁损伤和气管食管瘘的发生，值得临床推广使用。
参考文献略
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