穿透伤包括刺伤和火器伤,往往需要紧急处理。颈部体积狭小,重要器官和结构关系密切,常出现合并损伤,处理棘手。
颈部穿透伤为头颈外科的重要课题,严重损伤可直接威胁生命。主要致死原因是气道阻塞、大出血、循环障碍及颈椎与中枢神经系统损伤。急救时气管切开极为重要,延误时间可能导致突然窒息死亡。如气管切开术后呼吸无改善,应考虑其他原因如气胸、心包填塞等。颈部损伤可合并出现致命性的颅脑和胸腹腔器官损伤,处理时不可疏忽。
大血管损伤是颈部外伤重要的致死原因,宜与血管外科协同处理。为便于大血管损伤的处理,通常按颈部三区分别对待。血流动力学不稳定者,无论损伤何区,均需即刻手术探查止血。对血流动力学稳定者,多主张选择性处理。因Ⅲ区邻近颅底,Ⅰ区邻近胸腔,解剖复杂,处理困难,多需辅助检查确定损伤性质和部位,而决定手术途径。对于Ⅱ区损伤的处理则有争论。一些作者主张一律手术探查,以减少漏诊,降低死亡率,长时间观察可能导致治疗延误而失去抢救时机。
血管造影对诊断血管损伤有重要价值。Ⅰ区大血管损伤,条件许可者血管造影可确定损伤部位,有助于选择手术进路,紧急情况下应果断剖胸探查。Ⅰ区血管损伤处理极困难,以术前血管造影为宜。
喉气管损伤多需紧急处理,损伤严重者应及时行气管切开并及早手术修复。如无呼吸困难,可行纤维喉镜检查了解声带功能,喉粘膜和软骨支架完整性及气道通畅程度。重度损伤者,应尽可能在24h内手术,使粘膜和软骨复位,创口用无创缝线对位缝合,并置喉模内固定,以减少感染机会,并获得功能性愈合。处理延误可因并发感染、软骨坏死而致严重喉狭窄。若单纯的轻微损伤,喉软骨支架完整,无喉功能障碍,无呼吸困难,可严密观察。
咽食管损伤早期症状隐蔽,易被漏诊。对临床表现模棱两可,疑有隐蔽性损伤者,食管造影和食管镜检敏感性均可达89%,但硬质食管镜有导致食管穿孔的危险。如临床表现或辅助检查提示咽食管损伤,应及时手术处理与抗炎,以防止出现咽/食管痰等严重并发症。如同时合并喉气管损伤,用带状肌肌瓣加固修补可提高手术成功率。
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