路秀娥
医院
病例回顾
患者女性，46岁，肥胖体型，因口服“农药（甲拌磷）”（量不详）约30分钟于.5.:38入院。既往有精神分裂症病史，入院后立即给予电动洗胃，彻底清除毒物，清洗皮肤、毛发，静脉应用抗胆碱能及复能剂药物、补液促排、保护重要脏器及对症支持治疗；
6.:00给予气管切开放入加长型气切套管，并接呼吸机辅助呼吸；
6.：00左侧卧位后，患者突然出现心率增快，躁动不安，呼吸机潮气量偏低，血氧饱和度逐渐下降至78%，给予翻身、拍背、吸痰，并提高氧浓度，吸出少量黄色粘痰，血氧饱和度无改善，通知值班医师，立即给予简易呼吸器辅助呼吸，挤压气囊时有阻力，痰堵，值班医师立即进行肺部听诊，双肺呼吸音低，闻及少量湿啰音，排除痰液堵管的可能性，立即检查气切套管的位置，发现气切套管位置下移，遂给予调整气切套管位置，并给予纯氧吸入，3分钟后患者血氧饱和度上升至98%，呼吸平稳，患者情绪逐渐稳定。
病案分析
气管套管移位是气管切开术后比较少见且严重的并发症，部分患者可因发现和抢救不及时而丧失生命。尤其是年轻护士由于缺乏临床经验，认识不足，很容易导致纠纷，而本并发症如果发现及时并处理得当，将随时让患者转危为安，否则瞬间让患者丧命。
气管套管移位的表现：
气管套管移位时一般有如下表现：呼吸机报警。气管套管移位时呼吸机会显示潮气量呼气量下降，气道压力升高，气道不通畅，经气管套管吸痰时吸痰管在送入大约相当或略大于一个气管插管长度后，即向前伸入困难，且用棉片法或耳听法检查气管套管无气流呼出。
任何原因所致套管移位，患者均表现出一定程度的呼吸困难，面色发紫，心烦不安，出汗等，部分患者有颈部、胸部皮下气肿。护士应重视气管切开患者术后的观察和护理。具备判断脱管的能力，通过敏锐的观察，及时发现病情，赢得抢救时机，排除呼吸机故障。首先检查呼吸机主机，同时检查呼吸机管路是否通畅，有无打折等现象。应用模肺判断呼吸机无故障排出分泌物阻塞等根据患者体征及气管镜检查确定是否发生气管套管移位。
气管套管移位的判断：
套管移位是气管切开严重的并发症之一。预防并发症并及早发现显得尤为重要。
气管套管移位的发生有三种情况：
(1)气管套管完全脱出体外，此种情况较容易发现判断，便于及时处理，抢救一般较及时。
（2）气管套管下口脱出气管进入气管前软组织，本病例就属于该种情况。
（3）不完全性移位。气管套管下口骑跨于气管前壁。上述三种情况均可引起严重后果，且后两种情况不易被发现，判断困难，容易延误抢救时机。
气管套管移位的原因分析：
（1）气管套管留置初期。本病例为气管切开第六天，气管切开一周内因为瘘道尚未形成，套管容易滑出。
（2）气管套管不合适。若气管套管偏短，大小不合适，也容易导致套管滑出。本病患者因颈部粗短，普通8号气管套管对于该患者长短不合适，也是导致该患者气管套管移位的重要原因之一。
（3）气管套管固定寸带松动。患者头颈部水肿消退后未及时调整气管套管寸带的松紧度，导致套管不劳。
（4）翻身方法不恰当。这也是脱管的重要原因之一。本例患者为清醒患者，且为首次气管切开，不能适应带管活动翻身，以至于在猛烈翻身时头颈躯干处于不同的轴线，颈部扭曲过大或颈部处于过伸体位，导致套管旋转角度过大而移位。
（5）呼吸机套管活动余地小。在调节呼吸机机臂时或为患者实施各种治疗（如翻身拍背吸痰等）时，呼吸机管路过度牵拉，容易导致套管移位。
经验分享
1、严格交接班：每班注意交接气切套管的刻度及气囊压力，避免气囊压力过大或过小导致的气切套管的上下移动；
2、病情观察：密切观察生命体征及呼吸机参数的变化，如遇患者突然呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，及时作出处理；
3、妥善固定：保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，尤其是翻身幅度较大时，首先注意观察套管有无移位或脱出的情况；
4、加强呼吸机管路位置的观察：由于呼吸机管路较长，仅靠支撑架维持位置，受重力影响容易下坠牵拉套管致远端上扬，尤其是给患者翻身后如果不及时调整支撑架，就可出现管路向左右牵拉套管出现套管上移或下移，导致呼吸不畅。
参考文献
王丹，朱旭《中华现代护理杂志》,24期
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