1、建立人工气道的目的
2、人工气道建立方式
3、气管导管选择
4、人工气道管理的目标
1、建立人工气道的目的
预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅
对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺
便于呼吸道分泌物的吸引清除
为机械通气提供一封闭的通道
1、人工气道建立方式
经鼻插管：
病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高。
经口插管：
插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易。
气管切开：
能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤性。
2、气管导管选择
导管内径选择
成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿为21cm左右；
男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm左右。
经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右
小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)
3、人工气道管理的目标
一、保证人工气道通畅
二、防止人工气道对机体的直接损伤
三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
一、保证人工气道通畅
人工气道梗阻的特点
1、隐蔽性
2、原因复杂
3、危害严重－－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸
－－产生内源性PEEP，通气恶化
－－呼吸作功增加，呼吸肌疲劳
－－影响对病人的评估，尤其在撤机时
人工气道梗阻原因
－－气管插管扭曲
－－气管插管位置不佳
－－外部受压
－－痰痂形成
如何发现人工气道梗阻
－－对于不明原因的人机对抗、撤机困难、
血气恶化者皆需排除人工气道梗阻
－－压力时间、流速时间波形的特征性改变
－－吸痰管进入不畅
－－可以通过纤支镜、更换气管插管来明确
二、防止人工气道对机体的直接损伤
1、气囊引起的气道损伤：压力、位置
2、气管导管末端对气道的损伤
3、气管导管应力对呼吸道的损伤
预防人工气道损伤对策：
1、选择与病人气道内径相适的气管导管
2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等
3、安全的气囊压力
4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时
5、使用顺应性更佳的气管导管
呼吸机相关性肺炎发生基础
人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）
人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）
误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）
三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
－吸入气体的过滤
－吸入气体的加温加湿
有创通气患者进行主动湿化时，建议湿化装置在Y型管处提供气体的湿度在33~44mgH2O/L之间，HH吸入气温度设置应≥34℃，Y型管处＜41℃(ISO标准认为＜2℃的误差并不会影响临床效果和病人的安全)之间，相对湿度达％(气管插管连接处存在冷凝水表示相对湿度是%)。
－气囊压力的维持与声门下吸引
应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O。可采用自动充气泵维持气囊压；无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O（采用气囊测压表进行手动测气囊压，连接气囊指示球阀门时会出现漏气，每次测量后气囊压力下降约2cmH2O）；应及时清理测压管内的积水;
当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压;
国内学者发明了一种无需特殊人工气道而采用气流冲击法清除气囊上滞留物的方法，医疗成本低、应用面广，可行性强，但其有效性和安全性有待进一步评估。为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，宜进行间断吸引。
另一项荟萃分析结果提示，以气囊漏气试验筛选出的上气道阻塞高危成人患者，拔管前至少4h静脉应用激素，可降低再插管率。
－肺部痰液的引流与吸引
--气道内吸引（吸痰管、纤支镜）
--球囊辅助通气促进痰液的移动
--胸部物理疗法
--体位引流
参考资料：美国呼吸治疗协会有创及无创过程中的湿化指南：（中文版）
人工气道气囊的管理专家共识浦其斌《气道管理》
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