本文原载于中华急诊医学杂志,,24(10)
随着机械通气技术的进步和发展，经皮气管切开术（percutaneousdilationaltracheostomy，PDT）已经逐渐成为ICU的常见操作。目前常见的操作方式为：经皮导丝扩张钳技术（guidewiredilatingforceps，Portex法）和改良单步扩张技术(improvedone-stepdilationtechnique，theCiagliaBlueRhinomethod，CBR法)。本研究通过比较两种不同操作方法在操作时间、手术并发症及操作者适宜人群之间的差异，为选择适宜的手术方法提供建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料
首都医院ICU年3月至年2月符合气管切开手术指征且无手术禁忌证的患者，记录患者的性别、年龄、入ICU的急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、入ICU的主要诊断、术前检查凝血功能。通过随机数字法分为Portex组和CBR组。每例患者均在有气管插管、机械通气下完成。
1.2 手术方法
A组（Portex法）：手术器械由英国Portex公司提供，具体方法分为以下10步：(1)检查经皮气管切开包中的器械，确认气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；检测患者的血氧饱和度、血压及心率。(2)患者取仰卧位，头后仰，使颈部过伸，充分暴露颈部，使头颈位于中线位，由助手将气管插管退至声门部，保证导管仍在气道中，通常此时气管导管的顶端拔至距门齿16~18cm；通常选择第2、3气管环状软骨之间作为气管切开部位。(3)局部消毒，铺巾，2％利多卡因浸润麻醉。(4)在选定的气管套管插入位置做水平切口，长1.5~2cm。(5)在切口中间处以带有软套管并已抽取适量生理盐水的专用注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。撤出注射器及针头而将软套管保留于原处，将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。(6)适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的J形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经软套管进入气管管腔，长度不少于10cm。（导丝进入气管后常会引起患者一定程度的咳嗽）(7)经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁，确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。(8)合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔，取出扩张钳。(9)将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。(10)吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈，拔除患者带有气管插管。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部。
B组（CBR法）：手术器械是由美国COOK公司生产的BlueRhino气管切开组套，具体手术方法：其余步骤均相同，只有步骤（8）扩张工具不同，前者为钛合金的Portex钳，后者为带有亲水涂层的蓝犀牛扩张器。
1.3 观察及判断指标
持续监测两组患者围手术期心率、血压、呼吸和经皮饱和度（SpO2）情况。记录两组患者手术时间即：从穿刺开始至插入气管套管固定好所需时间（min）。按照Frova和Quintel的方法[1]记录术中患者切口出血情况，术后观察患者2周内是否出现其他手术并发症，包括气管狭窄、皮下气肿、切口溢痰、切口感染、低氧血症（SpO2≤90%）及手术相关病死率。
1.4 统计学方法
经SPSS17.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料呈正态分布时采用两个独立样本均数比较的t检验，当非正态分布时，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
医院ICU.3-.2符合气管切开手术指征的患者48例，其中男25例（52.1%），年龄（76.4±11.6）岁；入ICU急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)为（23.0±6.1）分；入ICU的主要诊断分别为：肺炎／呼吸衰竭、神经外科术后、中枢神经系统疾病、其他（心源性休克、肺栓塞等）；术前检查凝血功能大致正常，无手术禁忌证。通过随机数字法分为Portex组和CBR组，每组各24例。两组性别、年龄、入室APACHEⅡ评分、气管切开的原因、气管切开前机械通气时间、术前的凝血像差异无统计学意义。
2.2 手术操作时间
Portex组手术操作时间为（9.9±1.5）min，CBR组为（5.9±4.3）min，组间比较差异具有统计学意义（P0.01）。
2.3 手术并发症
术中CBR组Ⅱ度以上出血4例，Portex组12例，CBR组明显少于Portex组（P0.05）。术后出血：Portex组出血（术中出血Ⅱ度以上且伴有术后渗血）5例，CBR组1例；Portex组术后2周气管切开处溢痰2例，CBR组无溢痰现象。并发症在二者之间的比较差异具有统计学意义（P0.05）。二组均未出现切口感染、皮下气肿、气胸、周围神经损伤、周围组织损伤等并发症。
2.4 有关操作者的调查资料分析
共13名医生参与该项观察研究，其中男性5名，女性8名；有外科工作经历的4名，无外科工作经历的9名；参与该项研究前操作例数在20例以上的7名，参与该项研究前操作例数不足20例的6名，在该研究的具体参与情况见表3，对操作工具的操作感受调查见表4。可见有外科工作经历且操作经验丰富的男性医生更喜欢Portex而无外科工作经历且为初学者的女性医生更喜欢CBR。
表3
有关操作者的调查资料分析
表4
有关操作者的喜好调查资料分析
3 讨论
气管切开是建立人工气道的常用途径之一。自Ciag1ia在年改进了经皮气管切开（造口）术(PT)的近20年来[2]，经皮扩张气管切开（造口）术（PDT）以其操作方便，时间短，可在床旁实施，免人手术室及转运，出血量少，并发症少等多种优点，成为较传统外科气管切开术更具吸引力的一种选择。PDT经过多年的发展和完善，目前已有多种方法应用于临床，包括Ciaglia法（用多个或单一扩张器）、
Portex法（导丝扩张钳法，GwDF）和fantoni法（经咽气管切开）等[3,4,5,6]，目前Portex法、Percutwist法和CBR临床应用最为广泛。Byhahn等[7]早在年已报道CBR方法具有简捷易行，并发症少等优点。本科自年开始应用Portex法行床旁经皮气管切开术，自年开始引进CBR法，经过1年的尝试和比较，CBR法较Portex法具有操作更省时简便，并发症更少等优点。笔者体会该技术具有以下优点：①省时简便。既往报道中经皮气管切开术中，气管穿刺导入气管套管术从麻醉完成计时，最快可在60~90s以内完成，一般2~10min即可完成，多数操作在3~5min内完成[7,8,9,10]，由于该研究色计时方法为麻醉开始至将气管切开套管固定好的时间，所以该研究中CBR组的时间平均5.9min，而Portex组的平均时间为9.9min，较既往报道偏长，但是二者之间比较差异具有统计学意义，Yurtseven等[11]的研究也证实了此点。二者均明显短于以往文献报道常规气管切开术（22.5±7.0）min。②术中、术后出血较少。由于CBR技术采用旋转进入，单步扩张，可减少临近组织损伤；而且该技术的蓝犀牛扩张器具有亲水性润涂层，浸水活化后可以减少与组织的摩擦，而且在扩张过程中由于扩张器持续压迫创面。出血很少，即使在切皮时有少量出血，也都能在置入扩张器后止住，而且取出扩张器后仍然无出血。在CBR和其他PDT技术的对照研究中也取得了比较统一的意见[11]。而Protex法在造口时往往需要反复多次扩张，较易损伤血管，尤其是甲状腺下动脉及分支损伤，出血量较多。本组CBR法Ⅱ度以上出血明显少于Portex法也证实了此点。③CBR法可明显减少术后切口溢痰和切口感染发生率。由于Portex法在扩张造口时手术视野为盲态，术中往往担心瘘口过小导致导管置人困难或者不熟练者不能合适把握扩张力度而过度用力，从而导致多数存在扩张过度及瘘口大于气管套管等情况，导致术后气管套管和瘘口不匹配，气囊上方痰液经瘘口缝隙溢出，导致切口污染和感染[12,13]。而CBR技术的扩张过程有较好可控性，这是由于在扩张过程中逐渐进行，扩张后造口与扩张器及后置入气切套管吻合良好，气管套管与切口组织紧密接触，术后发生皮下气肿、出血、脱管、切口溢痰和感染等明显减少。本组中CBR法无切口溢痰和相关感染发生。④Ambesh等[12]既往曾报道CBR法可导致气管环的损伤或者断裂，在该项研究中无一例气管软骨环损伤断裂发生，考虑该项研究均由本科训练有素的医生执行，且参与该项研究前已有多次经皮气管切开术的经历，无暴力操作发生。
（参考文献：略）
本文编辑何小军
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