本文作者为，医院麻醉科孔萃萃王天龙*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者女，84岁，cm，51.5kg。主因“血压升高，间断发作，手足麻木、无力2年余”入院。患者于2年前无明显诱因出现手足麻木、心悸不适，伴排尿困难及尿痛。无发热、头晕、头痛和恶心呕吐。就诊于外院，发现血压升高（具体不详）、低钾血症（具体不详），给予对症治疗后症状缓解。出院后口服补钾药物及降压药物，定期检测血钾，血钾水平逐渐下降。1年半、1年及半年前患者再次出现上述症状，就诊于外院，血钾均低于2.0mmol/L，对症治疗后出院。半月前上述症状再次出现，就诊于我院，行CT检查提示：左肾上腺占位。为求进一步诊治收入院。患者既往冠心病病史20余年，陈旧性前壁心肌梗死10年，口服美托洛尔25mg，3次/d，单硝酸异山梨酸酯50mg，1次/d，近两年无发作，仅在上述症状出现时出现胸闷、憋气症状，舌下含服硝酸甘油缓解，目前日常生活中度受限，平地步行m，平日可缓慢上2层楼，每日散步1h；高血压病史2年，血压（BP）最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa）并伴头痛，口服降压药物，BP控制在~/70~80mmHg。入院查体：神清语利。体温（T）36.1℃，BP/70mmHg，心率（HR）84次/min，呼吸（R）16次/min，腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphys征阴性，双侧肾区叩击痛阴性，肠鸣音可闻及，未闻及杂音。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.82×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）×/L；生化全项及凝血全项正常；胸片提示双肺纹理重；动脉血气分析：pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）47.2mmHg，动脉血氧分压（PaO2）76.4mmHg，HCO3-26.8mmol/L，碱剩余（BE）-3.4mmol/L，K+4.07mmol/L，Na+.3mmol/L；肺功能检查：1秒钟用力呼气量（FEV1）1.21L，1秒钟用力呼气量／用力肺活量比值（FEV1/FVC）77%，残气量/肺总量比值（RV/TLC）36%，提示阻塞性通气功能障碍（可疑2级），限制性通气功能障碍（可疑2级），换气功能下降，通气储备81%；心电图（ECG）检查提示：房性早搏、ST段改变；24h动态心电图（Holter）检查提示：窦性心律、偶发室性早搏、室上性早搏；超声心动图检查提示：左心室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低，射血分数43%，心输出量（CO）3.2L/min，每搏量（SV）42mL/次。入院诊断：左肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症、陈旧性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、高血压病3级（极高危）。拟于全身麻醉下行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1ASA病情分级标准和围术期死亡率[1]
2.1.2.2美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[1]
2.1.2.3Goldman心脏危险指数评分与心脏危险相关因素
2.1.2.4ACC/AHA围术期心脏病发生风险临床危险因素评估[1]
2.1.2.5如何评估患者的心脏功能[2]？
2.1.2.6如何根据手术类型对心脏风险进行分级[1]？
2.1.2.7腹腔镜手术的禁忌证[2]
2.1.2.8腹腔镜手术中哪些因素可增加患者发生肺部并发症的风险[2]？
2.1.2.9针对腹腔镜手术，此例患者术前还需要进行哪些实验室检查[2]？
2.1.2.10什么是原发性醛固酮增多症？
2.1.2.11原发性醛固酮增多症的病理生理及临床表现
2.1.2.12原发性醛固酮增多患者的术前用药
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1什么是后腹腔镜手术，其与腹腔镜手术的区别是什么？
2.2.2.2为什么后腹腔镜手术在老年患者中更容易发生迅速、较高水平的高碳酸血症？
解剖因素：后腹膜腔是一个潜在的间隙，正常情况下充满脂肪和疏松结缔组织，手术时需要应用气囊分离腹膜和后腹壁，拓展出一个初步空间后持续充入CO2气体以维持后腹膜间隙压力，从而建立人工后腹膜腔，获得操作空间。与腹腔镜手术相比，其一，此腔隙没有腹膜的限制，也没有明显的界限，向上可以扩展到颈部，向下可以延伸到盆腔，使CO2的吸收面积大，加之其血管较疏松结缔组织更加丰富，从而使CO2的弥散缺乏有效的屏障，CO2的吸收速度更快[3,4]。其二，大量脂肪组织和结缔组织的分离造成较大的手术创面，更加速了CO2的吸收，并且随着手术时间的延长，手术创面也不断增加，CO2吸收也随之增加,因而出现CO2随着手术时间的延长持续缓慢增高的现象[5]，不像腹腔镜手术，在气腹后20min时，PaCO2达到峰值并进入平台期。尤其是老年患者的皮下组织较青壮年人更加疏松，更容易受气腹压力影响，造成更大的创面。
气腹影响肺气体交换：行后腹腔镜手术，气腹撑开后腹腔间隙后：①气腹后腹内压升高，膈肌上抬，运动受限，使胸腔内压力增高，限制了肺的扩张性，胸廓及肺顺应性下降,潮气量和功能残气量减少，气道峰压和平台压均增高，肺泡的死腔增大，从而导致通气/血流(VA/Q)比例失调。加上全麻本身对通气/血流比例的影响,可使肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增加。②腹内压及胸内压增高致使静脉回流受阻，继而导致CO下降，通气/血流比例失调，死腔通气增加。老年患者心肺功能有不同程度的退化及合并症，耐受手术麻醉的能力下降，全麻控制呼吸以及吸收入血的CO2不能很快通过血液缓冲系统调节，也不能经肺脏呼出，从而更易产生高碳酸血症。
其他因素：①皮下气肿。Ng等报道，后腹腔镜手术患者术后皮下气肿发生率高达45％，远高于腹腔镜手术发生率。原因在于后腹腔镜手术中需要更高的充气压力，当手术时间长、皮肤切口小而腹壁的戳孔较松弛时会导致气体漏进皮下。较高压力的CO2在皮下组织中被迅速吸收入血，致使动脉血CO2浓度持续升高。严重的皮下气肿还可以压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，呼吸道阻力升高，分钟通气量下降，影响CO2经呼吸道排出。②体位。后腹腔镜采取侧卧折刀位。膈肌上抬、下肺受压使得肺实质受压部位的小气道闭塞，由于重力作用受压肺组织中的血流量相对较高，肺内分流较多；上肺受压程度轻，通气较好，然而肺内血流相对少，增加了死腔通气。
2.2.2.3腹腔镜手术对高龄患者的影响[2]
2.2.2.4高碳酸血症对高龄患者机体的影响
2.2.2.5术中应该进行哪些特殊监护？
2.2.2.6目前用于监测循环容量的指标
2.2.2.7动脉压力波形心输出量监测？
2.2.2.8正常清醒患者动脉-呼气末二氧化碳分压差（PaCO2-PETCO2）是多少？引起这一差值的原因是什么？腹腔镜手术对该差值有何影响？
2.2.2.9腹腔镜手术中PETCO2能准确反映PaCO2吗[2]？
2.2.2.10PtcCO2对成人长时间腹腔镜手术中PaCO2的预测作用
2.2.2.11围术期心脏病并发症的危险因素有哪些[1]？
2.2.2.12如何处理术中新发的ST段压低[1]？
2.2.2.13术中血压波动的原因及处理方法
2.2.2.14腹腔镜手术患者术中的尿量变化如何，本例患者如何选择输液和控制液体量？
2.2.2.15为什么老年患者要避免过度通气？腹腔镜手术中如何调控老年患者的机械通气？
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1如何决定拔管时机？
2.3.2.2什么是CO2排出综合征？
2.3.2.3腹腔镜手术的特殊并发症有哪些[2]？
2.3.2.4围术期心脏病并发症的术后危险因素有哪些[1]？
2.3.2.5如何对围术期心肌梗死进行诊断[1]？
2.3.2.6如何对疑似围术期心肌梗死的患者进行管理[1]？
2.3.2.7对于原发性醛固酮患者肾上腺腺瘤切除后还应注意什么？
2.3.2本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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