临床资料
基本信息：姓名：吴某某，性别：男性，年龄38岁。
患者临床诊断
颈脊髓损伤（C3，AISA级）
颈椎术后
肺炎
呼吸衰竭
脓毒性休克
压疮Ⅳ度
颈椎术后
肾功能异常
凝血异常
低蛋白血症
下肢静脉血栓形成
右心房血栓形成
现病史：树干砸伤颈部后四肢立即不能动，二便失禁、无意识障碍、呕吐。医院行颈椎核磁检查示：C4、5骨折脱位，医院，诊断为“颈椎外伤、颈脊髓损伤”，全麻下行“颈椎前路颈5椎体切除、脱位整复、椎管减压、椎间钛笼植骨、钢板固定术”，术后气管插管接呼吸机辅助通气，后因拔管困难行气管切开，未闭合气管切开。治疗1月余后转入我院骨科。入院当日夜间出现呼吸困难、体温升高、血压及脉氧降低，转至呼吸科。
既往史：既往体健
胸部CT平扫结果：
1、左侧上叶及下叶支气管闭塞，左肺不张，合并感染可能。
2、左侧胸腔积液。
心脏彩色多普勒超声检查（床旁）：右房内异常回声---kaplv血栓。
胸腔彩色多普勒超声检查（床旁）：左侧胸腔积液。
双下肢静脉彩色多普勒超声检查（床旁）：右小腿肌间隙静脉丛静脉血栓。
影像学检查
初次康复评估4.18
意识清醒，呼吸机辅助呼吸（混合性通气障碍，以限制性为主）
AIS：A级，神经平面：C3；感觉平面L/R：C3/C4；运动平面L/R：C3/C4
呼吸模式：胸廓僵硬，活动度欠充分，呼吸时胸廓两侧活动不对称，左侧偏弱
四肢被动关节活动度正常，躯干活动度未查。
左侧踝阵挛阳性
肌张力：四肢肌张力下降
Barthel指数评分0分，日常生活活动完全依赖
治疗思路
患者评估为混合型通气障碍，以限制性为主是由于患者存在肺部疾患-肺不张，以及呼吸肌收缩减弱，这是高节段脊髓损伤患者常见情况，以上两点为限制性通气障碍的病因；同时，患者长时间卧床，痰液增多，阻塞呼吸道，为阻塞性通气障碍的原因。
呼吸肌主要由膈肌（C4支配）、肋间肌（T1-T7支配）、腹肌（T6-T12支配）这三组肌肉组成。脊髓损伤后，其损伤平面以下呼吸肌瘫痪，胸廓活动度降低，肺活量下降，尤其是高节段脊髓损伤患者。因此，在训练的目标和计划的制定上，呼吸训练为重中之重。
康复目标
辅助临床治疗改善患者呼吸功能
良肢位摆放，防止压疮的进一步发展
辅助临床治疗改善右下肢静脉血栓情况
维持关节活动度
治疗计划
呼吸训练：
1.胸廓松动：手指放置于肋间，对肋间内肌、肋间外肌进行按摩和松动，帮助肌肉恢复弹性
2.上肢被动活动：通过上肢的被动活动增加肩胛带及胸廓的活动，为呼吸和排痰提供帮助
3.胸廓呼吸辅助：双手放置于患者胸廓下部，贴合肌肤，在跟随上患者呼吸节奏后逐渐进行呼吸辅助。帮助患者增加呼气末深度，并辅助吸气相胸廓扩张。6-8次/组，2-3组
各关节被动活动
良肢位摆放：防止压疮的进一步发生
床旁仰卧位踏车训练：被动，转速：25/min
本阶段小结
患者在呼吸训练后，痰液会从肺底部上移，方便吸痰
患者呼吸功能得到部分恢复，可进行自主呼吸，血氧饱和度可维持在正常水平
康复评估6.5
意识清醒，可脱离呼吸机辅助，自主呼吸
呼吸模式：胸廓僵硬有改善，活动度仍欠充分，呼吸时胸廓两侧活动不对称，左侧偏弱
双上肢PROM受限：左侧肩关节屈曲L/R70/度，外展L/R85/度，内旋L/R80/90度，外旋L/R20/35度，肘关节屈曲L/R/度。双下肢PROM正常。颈椎屈曲20度，伸展未查，旋转L/R30/35度，侧屈L/R5/10度，胸、腰椎活动度未查。
双层侧肩关节被动活动时疼痛明显，患者主诉为牵拉痛，VAS评分为8分
肌张力：双上肢肌张力下降，左下肢伸膝肌肌张力增高：改良Ashworth量表1级，踝跖屈肌肌张力增高：Ashworth改良量表1+级，右下肢肌张力下降
左下肢水肿：双下肢围度相差明显，取髌上10cm处测量：大腿围L/R44/40cm，取髌下10cm处测量：小腿围L/R35/30cm
康复目标
改善患者主动呼吸功能，增加呼吸肌力量
增加双上肢关节活动度，维持下肢关节活动度
辅助临床治疗改善左下肢水肿情况
训练计划
呼吸训练：
1.胸廓松动：在之前基础上增加肋骨扭转训练，增加胸椎及肩胛带的活动，以增加胸廓的活动
2.上肢被动活动
3.胸廓呼吸辅助（增加呼气末深度、辅助吸气相胸廓扩张）8-10次/组，2-3组
4.膈肌辅助运动：患者呼气时双手拇指沿第十肋下缘由胸骨柄处向外滑动并施加压力，吸气时其余四指放于腹部外侧向内施加压力，帮助患者更有力地呼吸，提高膈肌回弹的能力，增加膈肌在整个呼吸过程中的幅动。8-10次/组，2-3组
5.体位引流促排痰：患者左肺不张，取右侧卧位，对左侧胸廓进行更充分被动活动，并配合叩击法和振动法使痰液排除
各关节被动活动
良肢位摆放
床旁仰卧位踏车训练：被动，转速：25/min
本阶段小结
患者呼吸功能得到进一步改善，可尝试使用语音阀，并且呼吸肌力量得到改善，佩戴语音阀后通过呼吸肌发力，说话音量有提高，发音时间有延长
患者上肢关节活动度受限没用明显改善，但受限程度没有进一步恶化，疼痛感有所减轻
影像学对比
病例总结
1.呼吸训练对于长期卧床患者，尤其是高位脊髓损伤患者及早介入，对于患者病情的控制和管理是非常重要的治疗手段
2.主动的呼吸训练可帮助患者改善呼吸情况，促进排痰，同时，被动的呼吸训练手法，如上肢被动活动，也可有效帮助抬高胸廓，增加胸廓活动范围，促进痰液排出
3.膈肌辅助运动的训练，除对于膈肌活动的增加，还可以对腹腔内部分脏器起到按摩和促进运动的作用，如对于肠道蠕动的促进，帮助排气
治疗中遇到的问题：
1.双上肢活动受限进展较快，触诊可查关节间隙变窄，被动活动无法维持关节活动范围，原因未查明
2.左下肢水肿在消退后又出现反复的现象，原因未查明
下一步康复计划：
1.帮助患者继续维持和提高呼吸肌力量，防止再次肺部感染
2.摇床坐起：避免体位性低血压，帮助患者适应移乘轮椅，进一步提高呼吸功能
3.双上肢活动受限的治疗：临床确诊后，排除关节松动术禁忌症情况下使用关节松动术，帮助改善活动度
4.左下肢水肿的治疗：在与临床交流后考虑使用肌内效贴，利用爪型贴法帮助淋巴回流，促进消肿。结合理疗，如淋巴引流治疗。
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