因近几个月工作忙、家务事多等原因,好久没参加华人消化论坛听课了,3月18日收到群主吴梓雷主任通过翻录转来,刘冰熔院长“关于腹腔冲洗等诊疗新技术操作理念及技巧答全国网友提问”的语音内容,听后觉得刘院长创新的技术和理念很有学习价值,现转成文字整理成学习笔记,分享如下:
1.请问肠镜检查或肠镜下治疗迟发穿孔,能否钛夹封闭+腹腔冲洗+肠道减压?这样是否可以避免外科手术?
刘冰熔教授答:这是可以肯定的,我们做了好多,肠镜检查急性的穿孔缝合基本不存在任何问题,ESD术后迟发性穿孔,做缝合还是很容易的,然后做腹腔冲洗,还是很有效的,基本可以避免外科手术。
2.腹腔引流对引流管和部位有什么要求?
刘冰熔教授答:对引流管的要求和部位的要求是没有绝对的,看你的临床方面的需求而定,因为液体是可以流动的,主要是一边进一边出就可以了,所以位置并不是最重要的。
3.腹腹引流怎么冲洗,两根冲洗管是怎么摆的?
刘冰熔教授答:腹腹冲洗:两根冲洗管是容易做的,拿两根粗的引流管。我们用的是艾贝尔管,好象是广东生产的,比较粗,是8.5Fr,是胸腹腔专用引流管,很方便。穿刺以后,进导丝,退出穿刺针,然后扩皮,扩皮以后,沿导丝把引流管放到腹腔里。部位是比较方便、腹壁比较溥的部位,容易穿刺的部位就可以,两边离开一定距离,一般左边一个右边一个。
4.胃溃疡穿孔,脓肿形成后怎么处理?
刘冰熔教授答:胃溃疡穿孔形成脓肿了,说明机体防御是有效的,把感染局限了。可以经穿孔下个管进行引流,脓肿引流尽了,脓肿就会慢慢愈合好了,创口就闭上了。比穿孔后,直接弥漫进入腹腔效果还要好。
5.有没有消化科特制的引流管做腹腔引流?呼吸科有特制的胸腔闭式引流管?
刘冰熔教授答:我用的艾贝尔管,是一个很好的管道,用起来很方便。腹腔引流跟胸腔的闭引流是不一样的,其实闭式引流在胸腔引流时是维持胸腔原有的负压而采取的引流方式,不是主动的引流,只是保持负压。在腹腔里没有必要保持负压,因在腹腔里没有负压形成的机制,所以这个是没有什么意义的。有些胸科大夫,在我们做食道手术造成纵膈气肿,或者造成气胸时,他们会做闭式引流,这是没有必要的,因为我们手术的气胸是不是张力性气胸,是一过性的,是普通的气胸,把气抽尽了,就没进气的渠道了,就不用做闭式引流了。所以对胸科手术,如POEM造成胸腔里的进气做闭式引流是一个错误的举动,是对闭式引流道理不清楚,对内镜治疗引起气胸的原因不清楚造成的,所以理论知识还是需要更扎实才好。
6.残胃吻合口的间质瘤可以做全层切除吗(肿瘤向腔外生长)?
刘冰熔教授答:残胃吻合口的间质瘤是可以做全层切除的,我们包括早癌或类癌残留或没切尽的都可以做全层切除,吻合口及周边的病灶我们都可以做全层切除,缝合不成问题。
7.请问刘院长,只用生理盐水冲洗吗,用抗生素吗?
刘冰熔教授答:我们现在腹腔冲洗多数用只用生理盐水冲洗,没有用抗生素冲洗。实际上加一点抗生素也是可以的,但加什么样的抗菌素好,一天加几次,因为要考虑抗生素的副作用。所以用生理盐水有效的话,不一定要用抗生素,但全身的抗生素是可以使用的。
8.溃疡穿孔也可以腹腔冲洗+内镜修补?
刘冰熔教授答:溃疡穿孔也可以腹腔冲洗+内镜修补的办法,肯定是可以的,看我们怎么来做。但是溃疡是有一些胼胝体,有一些疤痕性的组织,要想闭合它和手术后的创伤和迟发性的穿孔处理的方式是不一样的,有一次曾想偿试做这种治疗,但是没做成,所以没有这方面的经验,但理论上冲洗肯定是有效的,很多保守都有效,所以怎么样把这口缝上,或在内镜下用夹子缝合。就是我们想办法让胃腔不再漏东西,胃里下个减压管,或胃里放个支架堵住穿孔,加胃肠腔外腹腔冲洗,肯定是有效的,即使口闭不上,慢慢也会闭合的,腹腔内的感染也不用开刀就可以清理感染,腹腔冲洗就可以要超微创的情况就可以把腹腔清理干净了,就可以达到治疗目的了,我目前还没有这方面的经验,但理论上肯定是可以的,还是让大家来做,以后有这样的病人自己也会去做,这样就可以拿事实来说话了。
9.食管癌术后吻合口瘘!纵隔胸腔感染脓肿能做内镜治疗吗?
刘冰熔教授答:外科手术后食管胸腔瘘的病例我们做了很多,可以进行空肠营养,胃内减压,然后对脓腔进行清理,给一段时间,病灶就可以愈合,慢慢恢复,好了以后会有狭窄等后续并发症,再对并发症进行相应的治疗。实际上外科出现这样的并发症,多数需要靠我们内科来治疗,我们都可以做。
10.后腹膜穿孔感染病例,如何清理坏死组织?用活检钳一点点夹吗?
刘冰熔教授答:腹膜后冲洗感染清理坏死组织,可以各种工具,进去以后可以冲洗,可以抽吸,可以用圈套器,可以用活检钳,也可以用异物钳,注意不要损伤周边的血管,注意安全,这点很重要。
11.请问刘院长,ercp导致的穿孔,notes有什么帮助没,比如是否可以后腹膜引流?
刘冰熔教授答:ERCP导致的穿孔,我们处理都很成熟了,用直视镜带个透明帽进去,基本可以做很好的缝合,缝合后就没有明显的感染,尤其是新鲜的穿孔,除非陈旧的穿孔。陈旧的也可以算是一种NOTES,包括十二指肠球部巨大溃疡穿孔并后腹膜感染,我们经过穿孔置入引流管,进行长期的冲洗和抽吸,冲洗是减轻感染,抽吸是减轻压力和吸走感染物。一般我还会下一根空肠营养管,可以保证病人的营养,同时在降部放一根胃管,可把分泌出来的胆汁和胰液吸走,减轻对后腹部感染的刺激,这种情况下机体如果没有明确的感染,可以会慢慢恢复,伤口就会愈合的。
12.请问迟发性穿孔周围炎症水肿很重怎么处理缝合?
刘冰熔教授答:其实我们能用的夹子很多,ESD穿孔一般不会特别重,我们现在用刘式对吻缝合:用尼龙绳放在创口附近,尼龙绳套在镜子外面带进去的,不用双钳道镜,套进去后把尼龙绳松开,它就停留在病变附近了。从镜子里进止血夹,可以带着尼龙绳把尼龙绳固定在病变最中间的地方,在左右边各打一个夹子,把夹子收紧的时候,因为打的是全层缝合的夹子,比较牢固,再收紧圈套器的时候,两个夹子就并在一起了,这就把一个创口的病变变成一个窄口了,在这个基础上,贴着病变的两端,或者在对吻缝合的夹子根部再去打夹子,非常容易打,一个接一个打完以后,这个空荡的创面就很好的闭合,即使迟发性的穿孔也没有问题。
13.各种消化腔外的引流,到后期是不是都要把瘘口处缝合?就刚才十二指肠的那个最后是不是缝合?不是新鲜的组织是否很难缝合?
刘冰熔教授答:各种消化腔外的引流,到后期是不是都要把瘘口处缝合,实际上是不用的,如果真正是大的穿孔,如果是急性大的穿孔,腹腔外没有感染,后腹膜没有感染,没有污染,我们会直接把创口缝合,这是非常必要的,避免术后其他感染的可能性。如果是陈旧性的创口,形成瘘管,形成脓腔了,这个时候我们不要去做缝合,因为缝合后,这此感染物都积在外边了,没有办法引流出来还是不行,这种情况下我们最重要的还是做引流,不是被动的引流,而是做冲洗下的引流,我一般会置一个管在脓腔里进行有效的冲洗,可以达到-几千的冲洗液。在冲洗的同时进行,我们可以做抽吸和减压,把冲洗液都吸出来,保持经常的交换,在肠道冲洗时液体可以直接从漏口到肠腔,被吸收或被排出来,这种情况下问题是不大的,所以说冲洗是非常有效的办法。感染性的伤口是一定不要做缝合的,因为缝合以后感染控制不住反而会弥散,引起更严重的症状,或导致危及生命,充分冲洗和引流以后,创面里面缺损会慢慢的闭合,机体会把它长平,然后创面就会愈合了,是自然而然的事,而不是主动的去做。对不是新鲜组织的穿孔,包括做胃ESD或肠道ESD后的弥漫性的迟发性穿孔,我们都做了双层缝合,实际上这个缝合技术是可以的,缝合的组织水肿有一些脆,但是我们内镜下都可以有效地把穿孔缝合住,然后在腹腔里进行冲洗,穿孔就愈合了。如果不是闭合的脓腔,是腔道通过腹腔的感染灶,我们可以通过内镜下把穿孔闭合,然后腹腔里进行冲洗和引流,这是非常有效的。
14.我听外科说,单纯粘膜缝合后续会形成憩室,刘院长怎么看待,碰见没有?
刘冰熔教授答:单纯粘膜缝合后会形成憩室,实际上我们做得那么长时间,我没有看到过这样导致的憩室。双层缝合主要是我做得多一点,国内有很多专家都不做双层缝合,他们直接做粘膜缝合也好象也没有看到憩室形成,这是理论上的事,粘膜缝合好以后,肌层也在愈合的过程中,粘膜闭合,肌层会从两边向里边长。当然这个憩室的事,我们没有很多的证据,大家有这方面的病例可以介绍一下,对大家或许会有很大的帮助。
15.刘老师,有人用隧道方法做LST,请问跟ESD有什么优势吗?
刘冰熔教授答:隧道法也是ESD的一种,常规的ESD是从病变的周边进行划开,切开,然后再进行粘膜下的剥离,隧道法就是在肠腔里先横向切开以后,钻进去,再进行粘膜下剥离,然后再切周边,这个办法有时候还是很好用的,LST做隧道法,粘膜下层钻进去了吗,因为肠道的粘膜下层比较松,不太容易钻进去。一开始做肠道ESD,就觉得粘膜下层特别薄,打点水很快就没有了,这是个难度,打了隧道以后就可以钻进去,撬起来以,粘膜下组织比较容易看到,做剥离比较方便,等你切到周边以后,再做边缘切时可能需要一些技巧,不是绝对的容易。对于比较大的病变,先不去管周边切开,在切开以后,先钻进去做一个隧道,然后切周边,觉得还是有意义的。
16.请问刘院长,食管癌放疗后穿孔并发纵隔脓肿怎么处理更效果更理想?
刘冰熔教授答:食管癌放疗后穿孔并发纵隔脓肿最好的办法是引流,在脓肿腔放个胃管在里边进行冲洗和抽吸,这种情况下,冲洗干净减压后,至少能减轻症状,慢慢愈合。如果要是不去减压的话,病人还是很危险的。外科做手术还是比较大的,要打破形成的包裹,可能会引起感染的扩散,所以经内镜下放引流管还是非常有效的。
17.不止一次放疗的食管癌患者的食管气管瘘如何促进瘘口的愈合?营养管已经置入。也可以灌洗吗?
刘冰熔教授答:食管癌放疗后的食管气管瘘治疗难度是比较大的,因为是肿瘤组织导致的,而且放疗以后形成疤痕,会非常的难。这样的病人不能做冲洗,一冲洗液体就进入气管里边了,会造成病人的呛咳,所以这类病人治疗难度还是比较大的。
18.肠道术后迟发性穿孔,是否可以腹腔冲洗?胃肠可需减压?
刘冰熔教授答:这个问题我已经回答过一半了,肠道术后迟发性穿孔是可以做腹腔冲洗的,闭合好以后就可以,如果缝合有效一般不需要胃肠减压的;如果缝合没有效,减压效果也不好。
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