大家好！我是陈绿秀，女，硕士，医院麻醉科主任医师，南方医科大学兼职教授。现为广东省中西医结合疼痛学会委员、中华医学会惠州市麻醉学分会委员，中国致公党党员。年7月全日制本科学士毕业于华北煤炭医学院（现为华北联合大学）临床医疗系，年—年在广州医学院（现为广州医科大学）在职研究生班学习，获麻醉专业医学硕士学位。
今晚向大家请教老年急腹症手术松动牙齿的应对处理。
患者男性，77岁。术前诊断1.胃痛查因2.弥漫性腹膜炎3.慢性阻塞性肺病急性发作期4.房颤，房室传导阻滞（莫氏型）4.低蛋白血症（白蛋白22.7g/L）5.考虑心衰？（N末端脑钠肽前体ng/L）。ASA分级4级，插管条件困难。拟硬膜外阻滞麻下剖腹探查术。
术前看病人，上门牙有一颗独立松动牙，下门牙齐全松动这个病例ICU没床位才考虑硬外麻，术中肌松不够改喉罩全麻不顺改气管内插管全麻，固定导管时发现上门牙不见了，在口腔直视找未果，带手套徒手反复盲探，在口腔探到并取出。行剖腹探查、胃穿孔修补、严重粘连松解术，没有影响手术进展。在牙齿未找到前，惴惴不安，找到后终于松了口气，有惊无险。术中有创动脉持续测压，多巴胺，胺碘酮分别持续静脉泵注维持生命征平稳，术毕安全拔管带泵返回外科CCU病房，现在平安。
部分精彩讨论摘录破肚兜:光棒对这些牙齿松的是比较好的选择。
魏铁刚-中国麻醉平台-常务董事:医院为了防止掉下去，术前将松动的牙齿系上一根细线，不过系的过程也是很容易掉。
左小明:我一般对松的厉害的直接拔了，但事前和家人和病人说好！
陈绿秀麻醉科主任医师:现在我科规定：有松动牙脱落风险大的，与患者沟通让家属用细线绑住留线尾在口腔外面，或者直接拔掉。
燕保山-山西太原:我们一般和家属沟通，先让口腔科会诊拔掉。。
这个病人低蛋白血症，我不介意椎管麻醉。。
李光健-中国麻醉平台:我曾经有一次，老年病人，四个门齿舌面用黄金固定的，结果喉镜一下，全部掉下来了，术前给病人家属交代过，还好没有纠纷。。
燕保山-山西太原:术前看病人仔细全面很重要。
赵培智:光棒是不错，特别是可视光棒！
陈绿秀麻醉科主任医师:个人认为术前访视术前准备很重要，很多饱胃急诊患者就是准备匆忙导致忙中出错！
老年急腹症手术麻醉风险大，如果困难气道，呼吸导有插管禁忌的与病人及家属的充分沟通很重要。。
雷黎明-南京:这种情况我们通常都是用线接扎以防脱落！
本来可以避免你的这种不安！
陈绿秀麻醉科主任医师:是的，我科现在也这样规定，谢谢。
朱朱:用手术丝线绑好粘在嘴边，不过即使这样依然要格外小心。
我们一般逐颗固定。线的尾部留置在口腔外面！
朱朱:孤立的牙及时术前觉得并不松动，放喉罩或者插管时也有可能分分钟掉了。这种孤立的牙病人平时一般都不会咀嚼的，牙龈往往萎缩，不能受力。
宗娜:系在压根部粘在脸上吗？
如果牙齿松散的比较多的话，每颗单个固定，还是系在一起？
朱朱:是，系在牙体上也行，感觉系紧就行。我们是逐个固定
宗娜:下次遇到这样的，要试试，我们都是找块纱布垫上就操作了
朱朱:还是预防为主，真要暴力再怎么固定也不行。
陈绿秀麻醉科主任医师:当时没留照片。是的，可以术前逐个固定，线尾粘在嘴旁。太松的直接拔除。
高荣磊：纤维支气管镜插管。。
快掉的术前直接拔出。。
小儿的拔过，不过需要按压半小时，否则出血。。
丁铁生-内蒙：我碰到这样的牙齿，只要牙列还算整齐，一般用宽胶布包住牙齿，牙列不齐或孤牙用线绑后固定在唇旁。。
宗娜:胶布也不是不错的选择。。
高荣磊：提前把马上就要掉的牙拔除，不是为了插管方便，而是苏醒期间容易把牙碰掉误吸。。
当然拔牙这活我们一般会请口腔科医生会诊提前拔除。。
张成：术前充分交代，告诉患者及家属相关风险，然后松动的牙齿用线打结。。
荔：可以经鼻插管。。。
宗娜:就算鼻插，嘴巴还是要敲开吧。盲插不见得都可以吧。。。
高荣磊：用线拴住，纱布包住，拔除，光棒。。。
张成：拔管时机该如何掌握呢？
陈绿秀麻醉科主任医师:此病例我们完全清醒拔管，入复苏室观察30分钟指脉氧维持98%循环用药物维持送回病房。。。
张成：陈老师，这种病人拔管时需要注意些什么呢？
陈绿秀麻醉科主任医师:生命征维持平稳，完全清醒，充分吸痰。。。
张成：因为有时候会遇见有的病人，快拔管的时候，会出现烦躁，躁动，如果是老年人，牙齿松动，手术结束时，可以用些什么药物避免烦躁，躁动吗？
陈绿秀麻醉科主任医师:此病人很安静，有效镇痛，充分恢复肌松很重要。。
荔：陈老师，术中房颤的处理，胺碘酮的用法?
宗娜:不影响血流动力学一般都不处理。。
陈绿秀麻醉科主任医师:mg慢推，继之用mg加20ml5%GS20ml/h泵注。。
陈绿秀麻醉科主任医师:刘忠华?总体来说监管不力，术前没亲自看病人，后来肌松不好才到场。。荔：一般慢阻肺急性发作拔管期易出现低氧血症，陈老师能分享一下经验吗？
陈绿秀麻醉科主任医师:术前做了雾化吸入，术中甲强龙40mg,iv。。
陈绿秀麻醉科主任医师:现在我科规定：有松动牙脱落风险大的，与患者沟通让家属用细线绑住留线尾在口腔外面，或者直接拔掉。有更好方法的同仁请继续赐教，谢谢！
旷昕-南华大学附一:我习惯两块纱布保护好上下牙齿。。
视可尼也可避免。。
旷昕-南华大学附一:个人认为术前访视术前准备很重要，很多饱胃急诊患者就是准备匆忙导致忙中出错！
陈绿秀麻醉科主任医师:旷昕—南华大学附一院?是的，老师。当日我科老院区有4例老年手术，92岁肱骨头手术，另3例80岁左右，还有另3例低风险手术，术前我监管也不到位，术中才到场，有点忙乱，好在有惊无险，家属也理解王秀萍-山西：假如插管发现牙齿掉了，找不到，怎么办？
陈绿秀麻醉科主任医师:准备请耳鼻喉会诊，用鼻窦镜，或请放射科。。
WenChen:Xray。先查一下有没有吸引器的罐子里。
王秀萍—医院?王秀萍-山西：在嘴里用手找不到牙，用可视喉镜在口腔里也没有看到牙，要不要继续插管？
旷昕-南华大学附一:王秀萍—医院?我实习时就碰到一例插管时牙齿撬断，没找到！病人血氧不好！没救过来。。
王秀萍-山西：可能掉入气道了。。
旷昕-南华大学附一:估计是的。。
王秀萍-山西：我们也是有惊无险，我们想到了纤支镜检查，也想到了C臂检查。。
当时可视喉镜看到了声门，但没发现牙，听诊双肺呼吸音，全是痰鸣音，立即决定苏醒病人。。
在这个过程中，氧合只有95%了，等病人醒了，诉气促，嘱其咳嗽，吐出口腔里的分泌物，也没有发现牙。。
王秀萍-山西：此时听诊左肺没有呼吸音，右肺呼吸音清，更坚定牙掉入气管的看法。。
让病人半卧位，用力咳嗽，又咳出一口痰血，里面果然有一颗牙。。
之后氧合升到，病人不再说气促。。
但我仍不敢相信牙真的是掉入气管里了，想要咳出气管里的异物，谈何容易？可能是牙裹在痰里的缘故？与痰一起咳出了，不得而知。。
刘忠华:成立?陈主任，本身无论ICU是否有床，最初麻醉选择硬膜外麻醉是不妥的。。成立?这样病人，初步估计术后，需带管呼吸机支持，喉罩也是不对的。首先选择插管。。成立?至于牙齿松动问题，术前评估，可疑要掉的话，向家属交代后，可以用手术线打结后，线尾部留口外，再插管。。周运英:弥漫性腹膜炎患者硬膜外麻醉肌肉松弛差很常见。。
刘忠华:周运英?弥漫性腹膜炎最多见于肠梗阻，即使全麻给足量肌松药，肠管不切开引流，因肠道炎症刺激麻痹扩张，相对术野不清，所以外科医生总喊肌松不够。此时麻醉医生必须建议外科医生肠道切开引流。。静娴:可以用光棒和斯可尼气管插管。。
毛大夫:wxid_mc2osjpjd22?术前看病人，有独立松动牙必须先拔掉再麻醉刘忠华:?我不同意，先拔掉，因为时间，口腔出血插管更困难。最好的办法，用线系上后，线尾留口外。
毛大夫:只强调人少，ICU无床等客观原因，如病人出现任何问题，你能如此向家属和医疗鉴定机构解释吗？我觉得这种急危重症病人，必须做详尽准备，不把麻醉医生置于被动境地。。。
刘忠华:所以今天这个病例，第一麻醉选择不妥，第二麻醉准备不充分。
陈绿秀麻醉科主任医师:刘忠华?总体来说监管不力，术前没亲自看病人，后来肌松不好才到场。。刘忠华:
成立?老年人，不明原因急腹症探查，估计术后呼吸机支持，首选全麻插管。陈绿秀麻醉科主任医师:刘忠华?这个病人术前右下肺不张，为了避免纠纷估计硬外麻可能满足手术要求才同意硬外麻，想想还是不妥。。静娴:术前应对病人家属交待牙齿的问题，插管时应严密监视牙齿，手术应首选全麻插管，插管设备选纤支镜，光棒，斯可尼等，哪种熟练用哪种。考虑右肺下叶不张，可术前向家属交代。
陈绿秀麻醉科主任医师:往往忙时易出乱子，所以，同仁们再忙也要把安全摆首位。。
老年急腹症手术麻醉风险大，如果困难气道，呼吸导有插管禁忌的与病人及家属的充分沟通很重要。。
个人认为术前访视术前准备很重要，很多饱胃急诊患者就是准备匆忙导致忙中出错！
肖祥和-中国麻醉平台:陈老师辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。
（整理：肖祥和医师湖南医院麻醉科）
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