转载：麻醉学大查房
本文医院麻醉科曹新顺余剑波支气管镜介入治疗*宫丽荣陈惠荣高宝来刘志学，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
摘要
气管狭窄常发生于气管切开术后，是气管切开术后最常见的晚期气道并发症。气管狭窄会导致血流动力学改变和呼吸系统力学改变，严重时甚至危及患者生命。对于此类患者，支气管镜介入治疗创伤小，可代替手术协助临床医师诊断和治疗大多数气管狭窄性病变。但是支气管镜介入治疗技术实施时，麻醉医师与手术医师共同占用气道，这对麻醉管理提出巨大挑战。丙泊酚联合瑞芬太尼的全凭静脉全身麻醉是最佳选择。麻醉管理的关键为，维持有效通气和血流动力学平稳、控制适宜的麻醉深度、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，预防各种严重并发症的发生。术后应严密监测患者的各项生命体征，并给予有效镇痛，以保证患者安全平稳的渡过围术期和顺利康复。
1.病例介绍
患者男，51岁，2个月前因“车祸致闭合性胸外伤、双侧多发肋骨骨折合并血气胸”，于外院抢救治疗并行气管内插管、气管切开术、双侧胸腔闭式引流术，机械通气20余天后脱机拔管。入院前出现喘憋症状数日，并伴进行性呼吸困难，气促评分Ⅳ级。医院再次行气管切开术，呼吸机辅助通气下转入我院。
入院诊断：闭合性胸外伤、双侧多发肋骨骨折、右支气管损伤、右支气管创伤性瘢痕狭窄。
既往史：既往体健，无呼吸系统疾病史。
体格检查：体温（T）36.3℃，脉搏（P）76次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/95mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者身高cm，体重85kg，发育正常，神志清楚，自动体位。头颅五官无畸形，口唇发绀，颈静脉未见怒张，患者接受气管切开术后，气管套管下可自主呼吸，右肺可闻及干、湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，下肢无水肿。
辅助检查：血常规、电解质、凝血项目、肝肾功能、心电图（ECG）未见异常。动脉血气分析示：酸碱度（pH）7.27，动脉血氧分压（PaO2）57mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）66mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）88%。支气管镜检查见右支气管开口部位结节样肉芽组织增生，充血水肿，管腔狭窄，无法通过支气管镜（见图1）。胸部计算机体层摄影（CT）三维成像检查提示右支气管管腔狭窄，右肺炎症性改变（见图2）。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者术前右支气管阻塞导致急性呼吸衰竭，根据美国麻醉医师学会（ASA）病情分级标准，该患者分级为Ⅳ级。
拟行手术：支气管镜介入治疗，氩等离子体凝固术（argonplasmacoagulation，APC），二氧化碳冷冻+球囊导管扩张+支气管内支架植入。预计手术时间为60min，手术体位为平卧位。
围术期可能发生的风险包括：术野大量出血充满气道可致窒息，手术刺激可致声门水肿、支气管痉挛，手术操作可致气管穿孔、纵隔气肿、气胸等，上述情况均可致低氧血症和高碳酸血症进一步加重，引起严重心律失常甚至心搏骤停。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1支气管镜介入治疗的概述
支气管镜介入治疗风险和难度较高，因而其发展一直相对缓慢。近年来，许多微型、实用性较强的设备的应用，为气管内局限性病灶的临床治疗提供了安全保障，为曾经失去手术机会的大气道阻塞患者提供了治疗契机。支气管镜介入治疗创伤小、疗效可靠，可用于大多数气道狭窄性病变，特别是支气管腔内良性病变的治疗效果佳，可避免患者开胸术后的肺功能损伤和相关并发症。此外，对于拒绝手术及不能耐受手术的恶性肿瘤患者可达到缓解症状和姑息治疗的目的[1-3]。
目前支气管镜介入治疗的主要适应证为：①气管、支气管原发性与转移性恶性肿瘤；②气管、支气管良性肿瘤；③气管、支气管肉芽肿及瘢痕狭窄；④近端气道的局灶性出血；⑤气管、支气管瘘；⑥嵌顿型支气管结石、各种嵌顿于气道壁的异物。
2.1.2.2支气管镜介入治疗的方法
支气管镜介入治疗最早仅限于简单镜检和异物取出，随着各种腔内介入治疗技术的发展，目前已成为中央型气道疾病的有效治疗手段。目前常用的支气管镜介入治疗技术包括：①激光疗法：可使受照射的病变组织迅速发生凝固、汽化及炭化，进而去除病灶，治疗效率高，适用于瘢痕性狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄。但若使用不当易导致气道壁出血，且设备昂贵、治疗费用较高，因此国内应用较少。②高频电刀：高频电流可使病变组织发生凝固及坏死，治疗范围较易控制，较少引起气道壁穿孔和大出血，且成本低，目前应用较广泛，主要适用于瘢痕性狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄。治疗沙漏样狭窄和扭曲性狭窄时勿烧灼过深，以免发生管壁穿孔。③APC：利用氩等离子束传导高频电流，探头和组织无需接触，即可通过热效应使组织凝固和失活，达到凝切病灶和止血的目的。APC治疗深度较浅，因此操作安全、出血量少、不易导致气道壁穿孔，适用于瘢痕性狭窄、蹼样狭窄和沙漏样狭窄，但治疗沙漏样狭窄和扭曲性狭窄时勿烧灼过深，以免发生管壁穿孔。④冷冻治疗：低温可使细胞内产生结晶进而使细胞崩解，同时可使治疗区域内小血管内皮细胞发生损伤，局部血栓形成，进而导致组织缺血坏死，达到去除病灶的目的，冷冻治疗操作简便、安全，适用于各型气道狭窄，尤其是对含水丰富的新生肉芽组织及肿瘤组织效果更佳，且可避免气道壁损伤。但起效较慢，且治疗后初期因局部组织水肿，可能会加重管腔狭窄程度。⑤球囊导管扩张：使用高压球囊对狭窄段气管实施机械扩张，是简单、有效、廉价的治疗方法，蹼样狭窄、沙漏样狭窄治疗效果较好，而瘢痕性狭窄、扭曲性狭窄治疗效果较差。少数患者可能出现出血、纵隔皮下气肿、气胸等并发症。⑥气管内支架植入：气管狭窄段植入气管内支架能迅速缓解症状，近期疗效非常显著，适用于各型气管狭窄；但远期并发症发生率较高，如肉芽组织增生、支架移位等。上述支气管镜介入治疗技术各有所长，单—疗法很难达到最佳效果，因此常需多种方法联合应用[4]。
2.1.2.3支气管镜介入治疗对患者和麻醉的影响
实施支气管镜介入治疗时，麻醉医师与手术医师共同占用气道，对围术期麻醉管理要求较高。患者安全、舒适和手术医师操作方便很难同时兼顾，气道开放时有效通气难以保障。麻醉深度难以控制，麻醉过浅不能达到麻醉制动和患者舒适的要求，麻醉过深则可致呼吸抑制甚至呼吸暂停。支气管镜介入治疗操作过程中出现的不利情况包括：①支气管镜进入后占用气道空间，可进一步加重气道狭窄；②术中出血可致凝血块堵塞呼吸道；③术中黏膜损伤可致皮下气肿；④气管穿孔可致纵隔气肿或张力性气胸等；⑤声门水肿、支气管痉挛可致通气障碍；⑥低氧血症可直接威胁患者生命，但氧气浓度过高可致气管内着火；⑦心律失常很常见，如支气管镜植入时可引起迷走神经反射从而导致心动过缓，手术刺激可引起儿茶酚胺释放增加从而导致心动过速。
2.1.2.4麻醉前评估和术前准备
应详细了解气道创伤性瘢痕性狭窄（cicatricialstenosiscausesbytraumaintrachea）对机体各系统生理功能的影响，包括：①呼吸系统：患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度及节律的改变。常表现为混合性呼吸困难，发绀是缺氧的典型体征，有时可见鼻翼煽动、端坐呼吸。②神经系统：相比于慢性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的神经精神症状明显而多见，患者可出现烦躁、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等症状。③循环系统：缺氧和CO2潴留均可导致心率（HR）加快、血压升高。严重缺氧可导致各种类型的心律失常，甚至心搏骤停；CO2潴留可致表浅毛细血管和静脉扩张，出现多汗、球结膜水肿、颈静脉充盈等症状。④其他脏器：严重缺氧和CO2潴留可导致肝肾功能障碍。患者可出现黄疸和肝功能异常、血尿素氮和肌酐值升高、上消化道出血、蛋白尿和管型尿，还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及电解质紊乱等症状。应了解患者既往病史和现病史。除术前常规检查外，应重视呼吸及循环系统的相关检查，包括心电图、心脏彩超、动脉血气分析及屏气试验等，同时重点检查头后仰程度、枕寰活动度、颞颌关节活动度、张口度、舌体大小、口咽容积，并进行Mallampati试验评分以评估气管内插管的难度。此外，还应询问患者是否出现夜间打鼾、呼吸暂停等现象。术前应控制血糖、纠正体内代谢异常、改善各重要脏器的功能，增强机体对手术麻醉的耐受力。
患者麻醉前应常规准备咽喉表面麻醉喷雾器、纤维支气管镜、喉罩以及不同型号的口、鼻咽通气道等。熟练掌握硬质支气管镜的气道开放通气技术、高频喷射呼吸机的基本原理和使用技术。术前除给予患者抗胆碱药物和制酸药外，术前使用糖皮质激素具有消除水肿减轻局部炎症的作用，适当使用止血药物可促进凝血和达到止血的目的。因此类患者对阿片类和镇静药物异常敏感，易导致过度镇静和气道危象，一般不推荐使用阿片类和镇静药物。
2.1.3手术方案
本例患者术前胸部受暴力撞击和挤压导致右支气管管壁组织和黏膜撕裂性损伤。诊断符合气道创伤性瘢痕性狭窄，其形成机制与皮肤增生性瘢痕相似，病理学特点为气道壁受损后管腔内瘢痕增生、气道变窄。增生性瘢痕是一种纤维增殖性疾病，是机体组织受创后的一种异常修复结果，以胶原为主的细胞外基质过度表达和排列紊乱为特征，并导致组织功能障碍或外观畸形。一般出现在创伤后4周内，常见的原因为气管内插管或气管切开术、气管外伤、烧伤、化学或物理损伤、气管手术或支气管袖状切除术、腔内热消融治疗或光动力治疗（PDT）后等。
本例患者拟定的手术方案为：首先在硬质支气管镜下，利用APC使气道狭窄处表浅血管和病变组织发生凝固、坏死，进而取出。APC烧灼不宜过深，以免导致气管壁穿孔和气管软骨环损伤，因而随后改用二氧化碳冷冻深层瘢痕组织，管道扩张后，放置球囊进一步扩张气道，最后植入支气管内塑料支架。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择静脉复合全身麻醉。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，静脉注射地塞米松20mg，麻醉诱导前行桡动脉及颈内静脉穿刺置管。患者入室T36.4℃，P98次/min，BP/85mmHg，RR24次/min，气管切开后植入气管套管、连接呼吸机，压力支持通气模式（pressuresupportventilation，PSV）下进行机械通气，脉搏血氧饱和度（SpO2）达90%。术中常规监测中心静脉压、有创动脉压、脑电双频指数（BIS）、HR、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。
2.2.1.1麻醉诱导
将患者的肩背部适当垫高，麻醉机连接气管切开套管，加压辅助呼吸，确认进气通畅、胸廓起伏满意后，按如下顺序依次静脉注射咪达唑仑（0.1mg/kg)、舒芬太尼（0.4μg/kg）、丙泊酚（1.5mg/kg）和罗库溴铵（0.6mg/kg），去氮吸氧5min，退出气管切开套管，经口纤维支气管镜引导下插入硬质支气管镜一次成功。将高频喷射呼吸机喷射管连接硬质气管镜侧孔进行高频喷射通气（HFJV）。初始参数设置为：频率60次/min，驱动压0.10MPa，吸呼比1:2。
2.2.1.2麻醉维持
麻醉维持：微量泵静脉输注瑞芬太尼10~20μg·kg-1·h-1、丙泊酚5~8mg·kg-1·h-1，BIS值维持在40~60，麻醉诱导后间隔30min追加罗库溴铵（0.3mg/kg）维持满意的肌肉松弛，若BP、HR波动不超过基础值的30%，则暂不处理。手术用时65min。术中输液量mL（羟乙基淀粉注射液mL，乳酸钠林格注射液mL)。
2.2.1.3术中事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉方法的选择
2.2.2.2气管通道和通气方式的选择
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1呼吸、循环管理
2.3.2.2拔管时机
（以上内容略，详见全文）
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