李泳兴马武华
广州中医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(05):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
国家自然科学基金（，）；
广州市科技计划项目（）
REVIEWARTICLES
气管拔管是全身麻醉中的关键一步。拔管时，是气道从受控到不受控制的转变。由于术中可能发生呼吸道解剖或内环境等改变，情况往往不如气管插管时好。对于麻醉医师来说可能比气管插管更具有挑战性。虽然拔管后大部分问题都是轻微的，但意外一旦发生常造成严重后果，导致患者缺氧性脑损伤或死亡。根据4thNationalAuditProject（NAP4）的调查结果，近1/3的主要气道并发症发生在全身麻醉拔管期或恢复室中，死亡率为5%。随着插管技术和设备的不断更新，插管导致的不良事件已大幅下降。然而，拔管失败导致的不良事件却并未明显下降，形势依然非常严峻，而且往往导致严重后果。
1拔管相关危险因素的评估
1.1 气道评估
1.1.1 上呼吸道评估
必须首先考虑是否可以实现面罩通气。麻醉医师可以通过直接喉镜或可视插管软镜来评估是否有气道水肿、出血、血块、创伤、异物和气道变形等。但是在直接喉镜下，由于气管导管的阻挡可能会干扰对喉部的判断，而且喉部水肿可能会发展非常迅速。在颌面外科和气道烧伤患者中也可使用鼻咽喉镜进行呼吸道评估。
1.1.2 下呼吸道评估
下呼吸道的危险因素包括下气道创伤、水肿、感染和湿肺等，这些都可能是拔管禁忌。当遇到插管困难或术中氧合下降时，可以使用床边胸片来排除导管位置不当、气胸、手术致皮下或纵隔气肿或其他肺部病变等。
1.2 高危拔管的评估
1.2.1 患者相关因素
包括插管困难病史、高龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、下颌关节功能障碍、小口、大舌、小颌畸形或牙齿异常、颈面部烧伤、创伤、巨大颈部肿块、胸骨后肿块或纵隔肿块、颈椎固定或异常、颈短、喉位置高、会厌或声门下异常等。这些患者在诱导时往往已是困难气道，甚至可能在手术中已进展或恶化，拔管风险极高。
1.2.2 麻醉相关因素
包括麻醉苏醒不完全（意识、气道张力和反射、自主呼吸等未完全恢复），拔管人员未接受过专业培训（缺乏经验、不懂流程、肌松残留、不恰当地使用镇静或阿片类药物等）。
1.2.3 手术相关因素
①围手术期气道恶化。诱导时气道正常，但由于手术或其他因素导致的解剖扭曲、出血、血肿或水肿等，使拔管变得困难。②头颈部等伸展活动被限制。常见于手术结束时固定头部或颈部，如头颈部、颌面部或上气道手术后进行环固定、下颌固定、外科植入物、颈椎固定等。③大型手术。包括血管外科手术、移植手术、神经外科手术、胸外科手术、心脏手术。大型手术由于手术时间长或创伤大等原因，拔管失败率高。④特殊体位长时间手术（4h）。在头低脚高位或斜坡卧位进行手术，在缺乏气道监测下输注大量液体后及使用大号气管导管（内径7.5mm），容易导致颈部或气道水肿，导致拔管困难。
1.2.4 全身状况恶化
以下这些因素可能导致拔管失败，包括血流动力学不稳定、呼吸功能受损、神经系统功能异常、控制气道的神经或肌肉损伤、体温异常、凝血异常或电解质水平异常等。此外，由于呼吸衰竭或心衰致心肺储备功能不足、气道阻塞、喉头痉挛、咬管引起的缺氧或负压性肺水肿、营养不良等易导致拔管困难。
1.3 评估技术
1.3.1 套囊泄漏试验
用于评估声门下气道情况。在机械通气时，气管套囊放气后可听到清晰漏气声，提示尚无严重的气道水肿。但是如果存在气道水肿的高危因素，即使可以听到漏气声，拔管也应谨慎。套囊泄露试验虽然简单容易操作，但是对于上气道阻塞的预测仅具有中等的准确性。如果套囊泄漏试验为阳性，使用甲强龙能明显降低拔管后喉水肿的发生率，但是应在拔管前6h以上使用才有效，儿童应在24h前使用。
1.3.2 肌松监测
Saager等进行前瞻性多中心研究发现，拔管时肌松残余率很高，四个成串刺激（train?of?four,TOF）比值0.9占64.7%；并观察到男性、高体医院进行的外科手术与肌松残余增加的概率独立相关。Adembesa等研究发现，使用神经肌肉监测来评估神经肌肉功能比起常规的临床评估方法，可降低拔管后严重呼吸事件的发生率。
1.3.3 超声评估
超声对膈肌的评估可以作为判断膈肌功能的一个指标，并直接影响拔管的结果。若吸气末和呼气末膈肌厚度变化≥30%，才可进行安全拔管。Luo等研究发现，自主呼吸试验后的膈肌偏移可以帮助预测呼吸衰竭患者1周内的再插管率。
1.3.4 其他技术
X线评估：后路枕颈融合术后常将颈部固定在过度屈曲的位置，容易导致拔管后声门上气道扭曲阻塞。术中透视可用于调整位置以避免这种情况的发生。此外还可使用可视化技术包括直接喉镜、可视喉镜或者可视插管软镜等工具评估呼吸道。
2拔管的准备
ASA关于困难气道的拔管指南认为，拔管策略是插管策略的逻辑延伸。这个策略将在一定程度上取决于手术、患者的情况以及麻醉医师的技能和习惯。
拔管前必须考虑以下问题：①对于这个患者是清醒拔管还是镇静下拔管更好？②拔管后可能导致通气不良或氧合下降的全身因素。③如果患者在拔管后不能充分保证氧合，有哪些可行的气道管理计划？④准备物品。可立即使用的引导快速再插管的工具，包括插管探条或气道交换导管等，用于声门上通气和插管的喉罩或插管喉罩；困难气道车，包括可视插管软镜设备和外科气道设备等。
拔管是一个选择性的过程，应该以一种可控制的方式进行，同时也要有与插管一样的监测仪器、抢救设备和可帮忙插管的助手。
3实施拔管
3.1 普通患者拔管
3.1.1 拔管标准
当麻醉药充分代谢，生理参数稳定时，应进行气管拔管。标准：①肌松完全逆转，TOF比值0.9；②有规律的自主呼吸，确保充足的气体交换；③血流动力学稳定；④患者清醒（自主睁眼、对指令作出正确反应、没有躁动）；⑤没有外科即时并发症的风险。
3.1.2 临床要点
①按以上拔管前的评估要点识别高风险情况。②体位：越来越多的文献强调在头高位或半侧卧拔管。肥胖患者选择半坐位拔管，饱胃患者选择半侧卧位拔管。③吸引：最好在喉镜直视下吸引口咽分泌物、血块或外科残余组织等。④用注射器将球囊放气，如果用手扯掉套囊连接管拔管，可能导致拔管困难。⑤使用牙垫可防止患者在拔管前咬瘪气管导管或喉罩。⑥建议拔管前纯氧预充，以最大限度地增加氧储备。⑦胀肺：常使用持续呼气末正压、肺活量的单次呼吸、术中使用保护性通气、拔管前30min进行持续气道正压或吸气末用正压拔除气管导管等方式来避免或暂时逆转肺不张，以改善拔管后的氧合状态，但是仍存在争议。⑧拔管后应有良好的自主呼吸和足够的氧合，为了避免拔管严重并发症，拔管期间至少有两名人员在场。相关人员应定期接受气道管理培训。
3.2 高风险拔管
在评估后发现拔管高危因素时，建议采取预防措施：①严格按照流程拔管。②只有在准备好氧气和再插管设备并有两人在场的情况下才考虑拔管（低年资医师应请示过上级医师后才考虑拔管）。③仔细评估拔管的适应证，并在所有医护人员之间达成共识。④选择延迟拔管时须确保它是可行的。⑤在拔管前进行SpO2、PETCO2、TOF、肺活量等监测。⑥气管切开术这一指征取决于患者的气道阻塞和心肺储备的风险，由外科医师和麻醉医师共同决定，尤其是颈部手术。⑦使用气道交换导管或指南推荐的气管拔管套件拔管。⑧记录风险因素和准备书面计划。拔管前应充分与患者沟通，包括随后以书面形式记录困难拔管的原因和情况。⑨维持氧合：拔管后坐位氧疗或无创通气或高流量吸氧（可降低72h内再插管的风险）。
3.3 拔管工具及技术
3.3.1 清醒拔管
“高危”患者的清醒拔管技术与上述普通患者相同，适用于“高危”组的大多数患者，如肥胖、有误吸风险以及许多困难气道的患者。
Jagannathan等研究发现在清醒状态下拔除气管导管后，立即通过面罩进行吸氧。此方法对于困难气道患者拔管成功率很高（95%），不需要额外的气道辅助设备。这是因为他们在手术室拔管可以提供即时资源，包括设备和经验丰富的麻醉医师。
清醒拔管通常更安全，因为气道反射和呼吸肌力量的恢复使患者能够保护自己的气道。虽然深麻醉下拔管可减少咳嗽和拔管导致的血流动力学波动，但是这些优势被上气道阻塞风险的增加所抵消。也可提前将气管导管换成喉罩以降低气道阻塞的风险。
3.3.2 喉罩交换
用喉罩替换气管导管，不刺激气道，不造成血流动力学波动，保护气道不受口腔分泌物或血液的污染。使用喉罩时足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。
3.3.3 可插管喉罩
在脊髓融合唤醒试验的病例中，1例有困难气道的患者在术中俯卧位时意外拔管，应用air?Q可插管喉罩解决了该难题。这显示了声门上气道设备的优势，即使在患者俯卧的情况下，也可以用于气道抢救和随后的气管插管。
3.3.4 瑞芬太尼拔管术
在神经外科、颌面部、整形和严重的心脏或脑血管病的手术患者中，需要避免拔管导致的咳嗽和血流动力学剧烈波动。此时小剂量瑞芬太尼（0.01~0.05μg·kg?1·min?1）输注并没有延长苏醒时间，但减少了气管导管导致咳嗽的发生率和严重程度。
3.3.5 利多卡因
利多卡因在插管时行表面麻醉或涂在气管导管套囊上或拔管前静脉注射，可用于减少咳嗽反射、减少血流动力学波动等。
3.3.6 右美托咪定
右美托咪定能减轻高血压患者围拔管期的心血管反应，而且不延长拔管时间。可降低拔管后MAP和心率，减少躁动、呛咳等反应。
3.3.7 气道交换导管（airwayexchangecatheter,AEC）
当需要重新插管时，AEC可以引导气管导管的快速插入，还可以供氧。但是要确保导管的尖端在隆突之上，由于AEC内径小，在手动通气或喷射通气时难以遵循小潮气量低频率的原则，可能发生气压伤。因此为了避免呼出气流受阻，须保证上呼吸道通畅，而且喷气压力不能过高。儿童应使用专用内径AEC来拔管，才不会过多占据气道，在清醒状态下也有良好的耐受性。可以减少交感神经兴奋、心血管循环的波动、神经损伤或气道损伤等严重并发症。
3.3.8 探条
在拔管前将探条通过气管导管的管腔逆插入气管，当需要时可引导快速再插管。探条有独特的优点：内径较小（因此具有更好的耐受性）、价格更便宜、容易获得。为了尽量减少放置探条导致的支气管创伤，应在探条上标记刻度，以确保不超过原来的气管导管尖端1~2cm。
3.3.9 分期拔管套件
Cook分期拔管套件导丝一般在ICU患者中耐受性较好，而且不需要局部麻醉。但是Furyk等研究发现，使用Cook模拟困难气道再插管时失败率较高（8.3%），而且有明显的技术困难，因此推测使用Cook可能不如使用AEC进行再插管。
3.3.10 气管切开术
此决定取决于以下几方面：①手术结束后气道受损的程度；②术后气道水肿恶化的可能性；③重新建立气道的能力；④严重气道损伤的预期持续时间等。
3.3.11 体外膜肺氧合
当无法保证氧合，再插管又是极其困难的情况下，有文献推荐在这种“高危”拔管中使用体外膜肺氧合。建议在其他基本的氧合技术被预测为困难或不可能的情况下，为抢救氧合准备体外膜肺氧合。
4延迟拔管
手术部位直接影响气道的手术，包括：气道手术、颈椎手术（特别位于寰椎或枢椎）、下颌骨手术、下颌下炎手术和舌手术等，以及肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。这些问题由于持续的镇静、呼吸抑制、肌松残余和咽部水肿或声带功能障碍而变得更加复杂，通常建议延迟拔管。
5结语
随着各种先进拔管工具和流程的更新，拔管方案变得更加多样和完善。然而到目前为止，仍然没有单独一种绝对可靠的方法可以预测所有的拔管风险，也没有一种单独的拔管技术或策略可以应用于所有的困难气管拔管。临床上仍须按以上总结的方法全面而仔细评估患者拔管的风险，然后根据患者情况按照流程制定个体化的拔管方案和备用方案。
如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（
