年一个周五的傍晚，我与郑孟良主治医生例行交接班后，发现一把游标卡尺静静躺在麻醉桌上，这个实验室中常见的工具，为什么会出现在这里？我百思不得其解，答案在周一早交班上揭晓了。
男性患儿，8岁，身高72cm，体重30kg。因发热5天，查体发现右侧胸腔肿物1天入院。既往体健。胸部CT示：右上纵隔低密度肿物。其他无特殊。于全麻下行肿物切除术。
巨大胸腺瘤
胸外科讨论了两套手术方案：
第一种方案，先在颈部切开，把锁骨锯断，将锁骨下的血管解剖游离，将血管保护起来。然后摆侧卧位，从侧面开胸，将肿瘤完整取出。
第二种方案，采用微创的方法，在胸部打三个1厘米左右的洞，胸腔镜下完成整个肿瘤的切除。为了最大限度减少手术损伤，术后快速康复，孔繁义主任带领的队伍凭据丰富的经验，选择第二种手术方案。
问题来了，8岁孩子的单肺通气如何实现？
1.双腔支气管导管：作为单肺通气的经典方法，在儿童的应用上确存在较多难题。外径较大，管号型号有限。Rusch双腔管最小型号为26号，只能用于8岁以上。28号和32号的Mallinckrodt双腔管适合于10岁以上儿童。新型的Marraro儿童双腔管可以用于儿童，医院备用较少。
2.单腔气管导管：左侧支气管不易成功，右侧容易阻塞右肺上叶，非通气侧无法吸引和通气，当导管退入气管时，分泌物和血液可涌入健侧支气管，导致低氧血症。并且存在损伤气管的风险。
3.支气管封堵器：临床应用至今10多年，受到了医生们的一致好评。目前我科只应用于成人肺隔离技术。根据患儿胸部CT上测量气管内径+临床计算公式，选用气管导管最大内径为ID6.0mm，而我科纤支镜外径为3.5mm，封堵器外径3.0mm。常规单腔气管导管内使用支气管封堵器显然是行不通了。
4.univent导管通气：这种导管我是从教科书看到了，临床中未曾见过。
然而，同事们的“妙方”真是闻所未闻，令人拍案叫绝——气管导管外支气管封堵通气。
步骤1:常规诱导后，可视喉镜下将封堵器下到声门下一定深度。
步骤2:根据孩子气道生理及CT影像选取ID5.5mm的普通气管导管。
步骤3:下纤支镜调节封堵器的位置。
调整好后，就是验收成果的时刻了。
双肺通气的气道压：16mmHg；
封堵器封堵右肺后气道压：21mmHg。
当胸腔镜破胸而入，看到那静静伏卧的右肺，几乎让在场所有人都松了一口气。双肺隔离成功！
看似简单的方法，却将所有问题迎刃而解，真是奇思妙想。随后我查阅了相关文献，这种方法的使用国内罕见报道。
这一奇妙想法是如何而生的呢？
我继续追问当值的两位麻醉医生——牛志强副主任医师和郑孟良主治医师。
郑医生告诉我：问题如此棘手，似乎我们只能采用单腔气管导管的通气方法，忽视孩子潜在的损伤，术中氧合及单肺通气是否完善也无法保证。
牛主任说：没错，但在精细化管理及加快康复理念之下，这种方法带来的不确定性及对患儿的创伤是我们难以容忍的。而适合儿童肺隔离技术的设备，即便现在添加也来不及。结合现有设备反复推敲、斟酌，我产生了一个大胆的想法——气管导管外支气管封堵通气。经过多次评估及反复演练后，凭着多年的经验及对纤支镜封堵器技术的掌握，我们愿意为孩子的健康‘堵’一次。”
郑医生：“因为我们科没有常规备孩子的封堵器，所以我们采用的成人型号的封堵器，途中，也遇到了技术难题——成人封堵器套囊相对孩子右支气管过长，套囊过深会封堵右肺上叶甚至中叶，过浅易滑出，甚至堵塞主气道，经牛主任精细调试后终于成功。”
那么，此方法与常规气管导管内封堵有什么不同呢？
牛主任：“我们采用较常规小半号的气管导管，气管内径不受影响，通气很好，尽可能减少对气道的损害，术中气道压较常规单腔支气管通气低。同时为纤支镜的应用提供了足够的空间，并保证了使用期间的供氧。但是，此方法也有不足，对于封堵器的外放，对气管是否有损伤，还需要临床的进一步考察。同时血液分流及氧合比等需要更多临床证据。”
总结：
奇思妙想，新技能；
医技高超，隔双肺；
用技能和智谋完成了一次大胆的尝试！
医院麻醉一科牛志强副主任
参考文献：
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5.马开喜,万凤鸣,杜筱玲,等.Coopdech支气管阻塞管在单腔气管导管外单肺通气的临床观察[J].临床麻醉学杂志,,22(9):-.
作者：曼琦
编辑：王运达林冠文
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