该所于年11月10日作出粤南韶（）临鉴字第号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见：
被鉴定人刘某目前的“持续植物生存”状态，与麻醉拔管后出现的“呼吸抑制”有关，是导致患者目前持续植物生存状态的主要原因。
医院在对患者术后拔管的观察、抢救等环节，未尽到充分注意义务；病情记录及抢救记录欠规范、完整；当患者发生危急状态时,未实行及时告知患方的义务等存在过错。
其诊疗过错行为与刘某目前的“植物生存”状态间存在因果关系。但考虑到医学领域尚有许多未知事实，并根据呼吸抑制的抢救成功概率，认为医院应对刘某的损害后果（植物生存状态）承担主要的责任;其过错的参与度为61%?90%。
被鉴定人刘某其颅脑损伤（参照“道标”评定）构成一级伤残。
被鉴定人刘某其护理等级评定为完全护理依赖。刘某家属为此向广东南天司法鉴定所支付鉴定费元。
同时，医院申请，广东南天司法鉴定所派出鉴定人员到庭接受质询。随后患方变更诉讼请求为：医院赔偿患者刘某各项损失的90%,包括:
医疗费暂计至年12月31日为元×90%=.33元；
残疾赔偿金为元×90%=.6元；
住院期间的伙食补助费暂计至年1月5日为天×元×90%=元；
年1月5日之前的护理费为÷×天×90%=元；
年1月5日之前的误工费为元÷天÷天×90%=元；
年1月5日之前的交通费、住宿费为元×90%=元；
年1月5日之前的营养费为000元×90%=元；
年1月5日之后的护理费为×20年×90%=元；
精神抚慰金为00元。以上8项合计为.93元。
一审韶关市武江区人民法院审理后认为：本案是医疗损害责任纠纷。医院在对刘某的诊疗过程中致其损害结果的发生，有广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》为证，该医院虽对广东南天司法鉴定所做出的伤残鉴定结论提出异议，但未提交证据足以反驳鉴定结论，并且鉴定机构鉴定医院的质询，认为其作出的鉴定结论未违反相关规定，对依法摇珠确定的广东南天司法鉴定所做出的鉴定结论，法院予以采信。经法院核实裁定的刘某损害赔偿金额共计元。至于赔偿责任的承担问题，根据鉴定机构作出的粤南韶（）临鉴字第号《法医学司法鉴定意见书》，医院过错的参与度为61%-90%，法院确定医院的过错参与度为75%，医院应承担赔偿刘某各项损失共计.5元（元×75%）。
至于患方主张年12月31日之后的医疗费，年1月5日之后的住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费、营养费，按以上计算标准及实际发生额由医院承担90%的诉讼请求，刘某可待实际发生后另行主张权利，对其该部分诉讼请求，法院于本案中不做处理。据此，韶关市武江区人民法院于年9月7日作出民事判决[（）韶武法民一初字第号]：医院应于判决发生法律效力之日起10日内支付赔偿款.5元给刘某。案件受理费元，由患方负担.5元，医院负担.5元。
2、二审经过及判决的主要依据
医院不服韶关市武江区人民法院的判决[（）韶武法民一初字第号]，向广东省韶关市中级人民法院提起上诉称：（1）原审判决所采信的广东南天司法鉴定所粤南韶（）临鉴字第号《法医学司法鉴定意见书》，是错误的鉴定意见。广东南天司法鉴定所根据刘某是“在复苏室拔管后出现呼吸抑制、心率减慢，在复苏室及时发现，一般复苏成功的概率很大，出现植物人状况的可能性小”，推断可能是不排除拔管过早、抢救不及时，从而认定医院在刘某的诊疗中存在过错，并与其目前的“植物人生存”状态间存在因果关系,但这一推断存在逻辑错误。因为根据刘某的年龄、体重、颈部特征等指标，可以初步判定刘某属“阻塞性睡眠呼吸暂停”的高危人群，其全麻插管与复苏风险极大。存在阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，均伴有不同程度的声门无法暴露、插管困难等情况,颈部被纱布缠绕包裹更加大了插管困难。而复苏期这种紧急困难的插管过程对患者的生命体征影响较大，除影响呼吸之外，对血液动力学的影响也很大，大的血液动力学波动也是影响脑血氧供给的另一个因素。医院的医疗行为与刘某目前的“植物人生存”状态结果之间不存在直接的因果关系,具体分析意见如下：
①医院的医疗行为符合诊疗常规，没有过错；手术适应证明确。
②患者出现呼吸心搏骤停的原因分析：
a.颈动脉窦过敏。
患者术后伤口包扎头颈部,头颈突然转动,压迫颈动脉窦，反射性引起迷走神经高度兴奋，导致心跳过缓，血压下降进而骤停（P-,心脏病学，第五版，陈濒珠译）。b.患者存在隐匿性心脏疾病未发现可能。
医学上，即使冠心病患者,一两次的常规心电图检查或超声心动图检查也可能正常。该患者如果在运动心电图或24小时动态心电图检查下，就有可能发现异常。而我们临床做为筛选，不可能每一个患者都做此检查。
老年患者即使在无明显疾病情况下，心脏亦随年龄的增长呈退行性病变,在老年人中约50%?65%存在心血管疾病（P-,现代麻醉学，第三版）。因此,不排除引起严重术后应激导致的心律失常可能，进一步发展为室颤心跳骤停。
c.患者术后应激反应。
手术创伤、失血、疼痛、恐惧、手术麻醉及麻醉药物等可导致交感神经兴奋，自主神经紊乱，引发心率失常导致呼吸心跳骤停（P、P,现代麻醉学，第三版）。
医院等处求医，诊断茎突过长，建议行非手术疗法，来医院首次诊查，亦建议不需手术治疗，但患者心理负担较重，复诊时才决定手术治疗。病程中患者较紧张，易导致术后应激反应的发生。
术后进入复苏室，随着药物代谢消除，拔管后意识清楚，身处复苏室复杂环境，加之手术刺激,内源性儿茶酚胺大量释放，切口疼痛刺激，长时间禁食体质虚弱等，导致突发心律失常，呼吸心搏骤停。
d.患者拔管后仍存在缺氧性因素：
一是患者颈部纱布包扎,影响了拔管后呼吸的通畅，并且由于纱布包扎，口腔张口度受限，导致拔管后吸痰不够彻底，口腔与气道的分泌物影响了患者的呼吸。
二是患者术前以“吞咽不适”入院,术后咽喉壁肿胀影响了拔管后气道通畅。
三是合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,患者病史有嗜睡现象,因此不能除外。
四是不排除拔管后出现延迟并发症,如出现声带麻痹、咽喉痛等，进而导致呼吸道梗阻出现呼吸心搏骤停，声带麻痹发生率术后高达千分之一（P，米勒麻醉学，第七版）。
.芬太尼延迟呼吸抑制效应（P，现代麻醉学，第三版）。
医院及时的发现了患者在复苏室出现的心搏骤停，并第一时间组织了医护人员积极抢救，给予紧急气管插管、心脏按压、药物复苏等抢救后，心肺复苏成功。同时第一时间给予脑复苏、高压氧康复治疗。
目前认为麻醉总病死率万分之一（P，现代麻醉学，第三版），国外《米勒麻醉学》报道也在万分之一左右（P,米勒麻醉学，第七版）。据报道，非心脏手术全麻患者出现心搏骤停发生率-年为3.2/00，麻醉监护中出现概率0.7/00，医院成活率为34.5%（P-,米勒麻醉学，第七版）。
可见，复苏监护过程中也可能出现心搏骤停，而抢救成功率约为1/3。鉴于国内医疗水平与国外医疗水平存在不小差距，此患者能抢救存活已属不易，虽然给予积极抢救与治疗，但患者最终还是导致了缺血缺氧性脑病，处于植物状态，实属遗憾。
（2）根据年7月18日司法部部务会议审议通过的中华人民共和国司法部令第号《司法鉴定程序通则》的第二十五条:“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中,遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”该患者病情复杂，而广东南天司法鉴定所人员完全不具备麻醉科的诊断能力，在鉴定中，也没有请麻醉科相关专家会诊。在原审法院开庭时，广东南天司法鉴定所的鉴定人也自认不懂麻醉专业的诊断及危害。综上,医院请求：
撤销原审判决，依法驳回刘某的全部诉讼请求；
对刘某目前处于植物生存的原因、医院的本案诊疗行为是否存在过错及与刘某的损害结果之间是否有因果关系和参与度，重新进行鉴定；
本案的所有诉讼费及相关的费用均由患方负担。
被上诉人患方辩称：①原审判决认定事实清楚。原审法院委托鉴定机构作出的鉴定结论经过法定委托手续,也对相应的材料进行了核实，该鉴定结论依法作出，应得到尊重。一审期间，鉴定人员也出庭接受了法庭的询问，鉴定程序合法。患方认为鉴定结论在二审期间也应该得到确认和支持。鉴定结论对各方的损失依法进行了确认，原审判决虽然没有全面支持患方刘某的诉请，但刘某也尊重原审判决,请求维持原判。②刘某是因口腔的一个轻微疾病到医院治疗，当时医生告知是一个风险比较小的手术,但刘某做完手术后至今仍瘫痪在床，医院这一方。医院在上诉状中陈述所谓刘某自身的原因都是不能成立，本案手术前，医院也进行了相应的检查，结论也是刘某的适应证是明确的，没有其他不适的问题，医院提到的相关隐性疾病的可能是站不住脚的，这是推卸责任的说法。关医院提到的刘某护理的问题，原审时，患方主张的是家属护理的费用，现在医院医院护理的费用，这是不同的，在本案中也不应处理。其余的包括残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费等都是法定的赔偿项目，也有相应的事实予以支持，原审判决其实远低于刘某的损失。刘某虽然58岁，但身体一直很健康，因这样的小疾病，造成其一直躺在病床上、并需要家人日夜陪护，承受了巨大的精神损害，元的精神损害抚慰金并不高。综上，请求维持原判。广东省韶关市中级人民法院审理后认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是关于医院的过错比例认定问题和广东南天司法鉴定资质合格问题。
关于医院的过错比例认定问题。医院上诉主张粤南韶（）临鉴字第号《法医学司法鉴定意见书》错误，刘某心脏骤停可能存在其他因素。
对此，法院认为，广东南天司法鉴定所系由本院依法摇珠选定进行本案的司法鉴定，该所及鉴定人员均具备相应的鉴定资质，鉴定程序并无不当之处，其鉴定结论恰当，应予采信。医院上诉对刘某心脏骤停原因的分析，仅是依学术观点作出的一个推测，并无充分证据予以证实，故法院不予采信。
关于广东南天司法鉴定所是否需邀请专家会诊的问题,根据《司法鉴定程序通则》第二十五条:“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具”的规定，是否向其他专家咨询，由鉴定机构根据需要自行决定,并且最终鉴定意见应由该鉴定机构的鉴定人员出具。
因此，医院以广东南天司法鉴定所未邀请麻醉专业的专家会诊为由，主张《法医学司法鉴定意见书》错误，依据不足，法院不予支持。
综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条:“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，因医院未提供充分证据推翻粤南韶（）临鉴字第号《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见，原审法院采信该鉴定意见认定医院应对刘某的损失承担75%的过错责任并无不当，本院予以维持。医院申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。
综上所述,广东省韶关市中级人民法院认为原审法院认定事实清楚，适用法律正确。而医院的上诉理由不充分，对其上诉请求，法院不予支持。遂于年6月30日作出判决[（）粤02民终号］如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费.50元，由医方医院负担。03司法判决的医学思考1.全麻苏醒期躁动与拔管问题全麻苏醒期躁动（mrgncagitation，EA）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，多在麻醉苏醒期急性出现，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，可出现不适当行为,如肢体的无意识动作，高度烦躁，强烈挣扎，企图拔除气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管，并且多伴有心率增快、血压升高等症状。流行病学的研究数据显示，成人EA发生率约5.3%，老年人和儿童的发生率更高，儿童EA发生率可高达12%-13%。EA的原因是多方面的,多与切口疼痛、尿管刺激、缺氧、术中麻醉用药、肌松药残余、术后催醒用药、气管导管的刺激都有关。EA不仅可对患者本身以及某些需要术后安静的手术造成极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些患者躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来处理。并且在患者躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，对一些心功能较差或伴有其他心脑血管疾病的患者是极其不利的。此外，在一些术后要求患者安静的手术，例如脊柱外科、脑外科以及耳鼻喉科的一些手术，一旦患者躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成很大的影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生可能，如何预防躁动的出现，躁动发生时如何根据各个患者进行恰当的处理，仍是今后值得研究的挑战性难题。本案例患者在术后出现躁动现象，其具体原因并不清楚，但根据病程记录，患者送入复苏室后监测生命体征平稳，血氧％，意识清楚,但烦躁不安，自行吐管,指令能点头，睁眼，握手有力,遂由值班护士吸痰拔管。应该说当事患者是符合拔管指征的。但在拔管后约10min患者即出现了呼吸抑制，医方立即给予手控呼吸，紧急气管插管并机控呼吸，按心肺脑复苏抢救。这其实就是我们常规所说的术后二次非计划插管(rintubationaftrplanndxtubation，RAP)。
2.术后二次非计划插管
术后二次非计划插管即术毕恢复期拔除了初始的气管导管后又经历的非计划性再次插管，是术后严重并发症之一。一般来讲，手术结束患者苏醒后即予拔除气管导管是安全可行的，但非计划性的二次插管总是偶有发生，当患者出现低氧血症、高碳酸血症或者呼吸衰竭，经过积极处理及对症治疗后如充分给氧、面罩加压辅助呼吸、托下颌、清理分泌物、气道解痉或给予肌松拮抗等药物治疗、口/鼻咽通气道置入仍不能有效改善者，则二次插管不可避免。尽管遵循气管拔管指征标准规范进行操作，如在患者意识清楚、反射活跃、四肢有力等情况下实施拔管，但术后非计划性再插管仍偶有发生。有研究指出，麻醉后监测治疗室(Postansthsiacarunit，PACU)内二次插管的发生率在0.06%-0.27%之间。非计划二次气管插管(RAP)的发生使患者机械通气时间延长,患者更易发生心血管及呼吸系统并发症，其在PACU或ICU内停滞时间、住院时间以及住院费用均增加。非计划二次气管插管多提示在麻醉复苏阶段，医护人员对于拔管指征的掌握可能存在问题,或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，因而RAP已成为反映医疗机构麻醉质量管理和(或)手术质量的重要过程指标之一。已有的研究显示，导致术后呼吸并发症的主要诱发因素是肌松剂和麻醉剂的残留作用、上呼吸道梗阻以及不稳定的血流动力学。许多全麻苏醒期躁动患者只是由于全身麻醉药对中枢神经系统的抑制程度不一，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮质与上行网状激活系统高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者的正常感觉和反射。一旦气管导管的刺激被去除后，患者重又陷入抑制状态。完全清醒后的随访显示，大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记起躁动时发生的片段。国外Ting的研究显示，术后发生严重的呼吸困难和低氧血症需再次插管的病例中有78.3%发生在拔管后10min。所以麻醉复苏期的观察非常重要,应做到一丝不苟，认真负责,密切监测患者的心率、血压、氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及呼吸频率等，对躁动患者要进行综合分析,根据病情作出相应处理,慎重选择拔管时机或适当延长拔管时间。拔管后则应继续密切监测，必要时给予阿片类或肌松拮抗剂，口咽、鼻咽通气道置入，机械通气，气管插管甚至气管切开等紧急措施，对减少该类患者术后早期呼吸并发症的发生及改善其转归有积极意义。本案例的拔管也是符合指征的,拔管后出现非计划性的再次插管也是允许的,而关键是发现和处置的不及时,导致缺氧时间过长。本案例也说明,其实与麻醉相关的一些死亡事件，究其原因并不是麻醉中出现问题后不懂得怎样处理,多是由于没有认真监护患者,没有及时发现问题而延误了最宝贵的抢救时机。并且案例的判决都是在客观的事实依据基础上按照司法机构的常规思考和判断做出的，当然也会汇总麻醉专家的咨询意见。而没有依据的推测都不会被法院认可,如本案例中医方那样，再照搬多少教科书都没有什么用。3.复苏室的管理隐患
随着危重疑难患者、高龄患者、术前有合并症的患者以及复杂手术比例的增加，术后复苏室的管理难度也日益增加。
主要表现在：
①复苏室人力配备不足。
为了提高手术室的使用效率，缩短接台手术间隔时间，提高手术效率，复苏室的开放时间也随之逐渐延长，复苏室工作量不断增加，导致复苏室专职医务人员特别是资深麻醉医生不足。
医院的复苏室都采用一名麻醉医生带几名专职护士模式开展工作，在疑难危重手术患者日渐增加的今天，术后管理的难度和复杂性都显著增加了，麻醉医生配备不足而由专职护士来替代的模式，容易出现因观察、判别和处置不妥而发生险情的现象。
本案例就是由复苏室护士自行判断和实施拔管而后又疏于观察而造成的恶果。②麻醉医生对复苏室的过分依赖。许多麻醉医生已越来越依赖复苏室了，既往被很多外科医生称赞的“缝皮最后一针患者同时清醒”的麻醉绝技，现在因为有了复苏室而被逐渐淡忘,甚至于不少麻醉医生在关腹或手术结束前为有利于手术操作或避免患者躁动而再次追加全麻药和肌松剂，然后再交班给复苏室,这样就明显延长了患者的苏醒时间，更是让繁忙的复苏室雪上加霜。③复苏室对病情了解的不足。虽然入复苏室时，有手术麻醉医生的交班，但事实上，复苏室的医务人员是不可能全面了解病情的,也没有足够的时间去详细了解病情，这会导致他（她）们在患者出现复苏阶段危情时难以及时作出准确判断和处理。这些复苏室隐患都值得我们重视,并需要在今后的临床工作中加以改善。内容节选自《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》
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