有创机械通气患者需建立人工气道(气管插管或气管切开)，气管插管经鼻或经口途径何者优越的问题，国内外始终存在争论。
20世纪80年代前，医院较多采用经口插管，理由是经口比较容易插入，可用较大管径的导管，气流阻力较小；便于吸痰、清除气道内分泌物。但缺点是容易移位，脱出，如果脱出后重插，将增加患者危险和呼吸机相关肺炎(VAP)发生率；患者不能闭口，不能进行有效的口腔清洁护理，且使不少患者口咽分泌物增加，口咽部定植菌的增加和分泌物经过气管导管气囊的微误吸，也增加VAP发生的危险。由于那时还没有使用高容低压气囊，使用的高压低容气囊的橡胶插管只能短时间保留，故患者插管后1～3d均行气管切开。
年开始，采用纤维支气管镜(简称纤支镜)引导行经鼻插入高容低压气囊的硅胶气管导管，使插管成功率几乎达%，并能长时间保留，也显著减少了黏膜损伤、出血等与气管插管相关的并发症。经鼻插管易于固定，患者易于耐受，便于口腔护理，允许口腔闭合。至于其管腔较小、容易阻塞的问题，可以通过加强湿化，规范吸痰方法解决。
20世纪90年代以后，在老年病房对严重呼吸衰竭、需要行有创通气的几乎所有患者(除紧急插管以外)均经纤支镜引导经鼻插管行有创通气。气管插管根据临床需要保留较长时间，显著降低了气管切开率，对反复发生严重呼吸衰竭、需要反复多次进行有创通气的晚期COPD患者十分有利。
但近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开，又引起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。
二、要淘汰经鼻插管，改为经口途径吗?近10年来，欧美国家对经鼻气管插管和鼻胃管引起的鼻窦炎进行了比较深入的研究，发表的论文较多。有研究显示，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，38%的患者CT提示有上颌窦炎，如窦黏膜增厚，窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后，CT显示上颌窦炎增加至80%。80%以上有上颌窦影像学异常的患者也有额窦、筛窦和蝶窦的异常，而且认为鼻窦炎是患者脓毒症(sepsis)的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。故近年某些国家制订的VAP防治指南，推荐和提倡经口插管。但进一步研究发现了一些问题。
首先，这么高的鼻窦炎发生率是否均是由经鼻气管插管或鼻胃管引起?一项研究显示，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎。因此，应该在气管插管之前就行CT检查，排除原有鼻窦炎患者后再随机分组，比较经鼻和经口途径的鼻窦炎发生率，但不少研究并非如此。另外，如何解释经口途径发生的鼻窦炎?推测除鼻内异物(经鼻气管插管和鼻胃管)之外，引起鼻窦炎的其他因素还有仰卧位、头和鼻面部的创伤、过敏、脓毒症等。
其次，应该将影像学(radiographic)上颌窦炎与感染性上颌窦炎严格地区别开来。后者相当于液体在窦腔内积聚，液体可以是黏液或脓液。感染性窦炎的定义是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。因此，为了确定诊断，必须进行窦的穿刺。感染性窦炎的诊断需要完全满足以下条件：穿刺获得的窦腔内积液检查，每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度CFU/mL，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度CFU/mL。有报道，气管插管7d的患者，放射影像学上颌窦炎的发生率增加至80%，而感染性窦炎的发生率仅20%～30%，比影像学窦炎要少得多。另有一研究报道，例需要机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者都用CT对鼻窦进行了检查，结果鼻窦炎的发现率在经鼻插管组略多于经口插管组(P=0.08)。但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，则两组并无差异。另一有关感染性副鼻窦炎与临床相关性的前瞻性研究，共连续有例入组前已气管插管和机械通气1h～12d的危重症患者，所有患者在入院的48h内都做了副鼻窦的CT扫描，根据扫描结果将其分为三组(无、中度和重度鼻窦炎)，在入院时无鼻窦炎的患者(n=40)被随机分为经鼻或经口气管插管和插胃管。根据放射影像学证据，鼻窦炎的发生率分别为96%和23%(P0.03)；但如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，则在两种不同插管途径的患者之间无差别。而VAP在感染性鼻窦炎患者中较常见，这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺感染。因此，感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。
然而，医院内感染性窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示因为共同的危险因素和对感染的宿主防御能力降低，这两种感染可能是同时而独立地发生。医院内感染性窦炎和VAP联系的性质是复杂的，多因素的。
总之，至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管降低了感染性鼻窦炎的发生率，因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。
本文摘自《中国呼吸与危重监护》杂志
作者：俞森洋
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