由于气管切开术创伤大，且术后可能发生气管狭窄，给再次建立人工气道者造成很大的困难。因此，原则上应尽量避免气管切开。而经鼻或经口气管插管是建立人工气道的微创技术操作，对气管黏膜创伤小，是建立人工气道最常用的方法。人工气道管理的主要目的就是建立和保持气道通畅，以及维持适当的肺泡通气功能、氧合作用、气体交换功能。气管导管的管理01气管插管方法的选择
在临床上有两种插管方法，即经口和经鼻插管法。经口插管的优点是：操作容易，气道直径较大，容易吸痰，但患者不易耐受，不能发音讲话，不便于口腔护理操作。因此，常用于短期及急救使用。而经鼻气管插管易耐受，留置时间长，一般可留置3—4周左右，有报告最长插管为3个月。所以经鼻插管适用于上机时间长、短期内不能脱机的病人，以避免经常更换插管，可减轻病人痛苦且方便护理。由于经鼻插管患者易耐受的优点，临床常用于婴幼儿患者。02气管插管的固定
气管插管必须妥善固定，插管术毕或交接病人时，先检查气管插管的位置，由护士和麻醉师判断证实在气道内以后，用寸带固定，注意松紧适度，作好插管刻度的记录。当患者需要变换体位时，应协助固定导管及呼吸回路管以免摆动，防止动作过大，造成导管移位滑人支气管内，导致单侧肺气肿、肺不张或插管脱出气管，同时要严格交班。段春芳等认为，由于小儿的生理解剖特点是气管短小，气管插管过深、过浅都会导致严重后果，前者可顶于隆突，或者滑入右支气管，导致左肺不张或急性窒息；后者则易脱出。同时小儿用的导管质地较软、易扭曲。因此在机械通气的过程中，必须认真听诊双肺的呼吸音，并每小时检查记录气管插管在门齿外的长度，固定方法为：用绷带放于颈后，两端绕前加固气管插管。03人工气囊管理
黄逢敏等根据气囊内压的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊3种。临床上目前所用的气管导管多采用高容量低压气囊，充气后气囊内压多不25cmH2O，不易造成气管黏膜损伤。一般充气8～10mL，充气程度以气囊如触口唇的弹性为度。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力。气囊测压方法有多种：如手估气囊测压法、血压计测定、专用套囊电子测压计和自动调整气囊压力测压装置等。手估气囊测压法因操作简便而在临床最为常用，此法的缺点是需根据临床经验来进行主观判断，故准确率不高。呼吸道湿化的管理01湿化方法1、气道内间断推注法
用5mL注射器将湿化液注入气道，每1—2h注入1次，每次3—5mL。此间断气道湿化的方法，可以达到满意的湿化程度。但当注入湿化液时，患者出现刺激反应，短时间内出现气道阻力增高，SpO2下降，如果未及时清除分泌物，SpO2难以复升。同时，注入湿化液时，将气道上部的痰液冲入深部，增加肺部感染机会。2、气管内持续滴注
武淑萍等采用输液泵控制持续气道湿化的方法：按无菌操作原则配制湿化液，以静脉输液方法连接输液管及一次性头皮针，装置于输液泵上，将剪去头皮针部分的细管，置入气管导管内约3—5cm，并给予妥善固定，严格检查装置正确。整套装置密闭后，调节泵速6—8ml／h行持续气道湿化，可根据痰液黏稠度增减湿化液滴注速度，湿化液总量为每日mL。由于输液泵控制持续湿化对气道无刺激，可减少或避免刺激性咳嗽。此方法使气道处于近似生理湿化状态，明显优于间断推注或定时气道湿化法。3、微量泵持续气道湿化法
目前临床上广泛应用微量注射泵进行持续气管内湿化。张萌云等应用微量泵持续气道内泵入湿化液湿化气道的方法为：遵照无菌操作原则，用抽取湿化液的50mL注射器连接输液延长管和头皮针，固定于微量泵上；然后将已剪去针头部分的头皮针细管自呼吸机Y型管的侧孔穿入，从呼吸机接头中穿出3—5cm，最后与气管插管相连接；检查整套装置密闭不漏气；调节泵速为4～6ml／h，可根据痰液黏稠度调节泵人速度。经与间断注射器滴入湿化的方法观察比较，发现采用微量注射泵持续湿化的患者，发生呼吸道感染、痰痂形成、气道损伤、刺激性咳嗽的概率小于间断性注射器滴入湿化。由于湿化液微量泵入匀速、缓慢稳定、准确率高，对气道无刺激性，更符合人体持续湿化的要求，患者感觉舒适。同时经比较也发现，其能缩短护理工作时数，减轻护理工作量。故持续气道湿化在人工气道护理中的效果显著，提高了气道湿化的安全性和有效性。黄小琴认为，应用微量注射泵持续气道湿化，减少了间断给药的不良反应，效果明显优于间断给药法和输液管滴注法。4、人工鼻(HME)湿化法
人工鼻是由吸水材料和亲水化合物构成的湿热交换器，它可以接在人工气道、面罩的任何一个接口上。在呼吸时模拟鼻的功能，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道，呼气时将呼出气体中的热和水气收集并保留，同时它又具有一定的过滤功能。人工鼻有多种型号，适用于用呼吸机或麻醉机进行机械通气的患者，或气管插管、气管切开或需要预防呼吸系统感染的患者，但不适用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血患者及咳嗽反射强烈的患者。因其气道阻力可增加，对于小儿或严重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用。0２湿化液的选择
临床上根据病情选择不同的湿化液，常用蒸馏水、0．45％低渗盐水，或选择敏感的抗生素药液等。任何疾病并发的肺部感染行人工气道后均可应用人工气道内注射0．83％碳酸氢钠溶液的方法来加速肺部感染的控制。而0．02％氯己定水溶液对声门下积液的定时冲洗引流能有效预防引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。李春梅等采用0．45％氯化钠50mL+盐酸氨溴索30mg，使用微量注射泵泵入湿化液，速度为2—5ml／h，或根据痰液黏稠度调速，氨溴索总量60mg／d，可弥补传统湿化液的不足，达到满意湿化，改善呼吸功能。我院应用生理盐水50mL+肾上腺素1mg，速度1—3ml／h，在婴幼儿先天性心脏病术后气管插管内持续泵入，对降低气道压力及湿化气道均有良效。(未完待续......)本文摘自《微创医学》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood.北京白癜风医院北京白癜风医院
