作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至目前，天津港爆炸已致85人死亡，其中消防人员21人；住院治疗人，其中危重症25人，重症33人。
相对于皮肤烧伤，爆炸、火灾所致的呼吸道烧伤的发生率和病死率更高，病情发展迅速，是烧伤三大死亡原因之一，也是临床救治的难点。对于呼吸道烧伤的患者，该如何应对以挽救生命？
呼吸道烧伤致伤原因
呼吸道烧伤是指由于吸入大量的热气、蒸汽、火焰、烟雾及伴随的化学毒气引起的肺损伤。轻者损伤鼻腔及咽喉部，重者可造成呼吸道和肺损伤。由于其可以导致炎症、肺不张、ARDS及MODS等一系列全身性改变，故目前普遍采用吸入性损伤一词来描述。致伤原因主要是：
1、火焰和高热空气：大声呼叫吸入火焰或高热空气，火灾现场的温度通常为℃-℃，甚至可高达℃以上，而气道粘膜在吸入气体温度达℃以上时即可受到损伤。干热空气或火焰吸入后温度很快降低，一般仅损伤上呼吸道粘膜，而湿热蒸汽所含热量远大于干热空气，且散热慢，可造成严重的气管、支气管及肺损伤。
2、烟雾损伤：指在火灾现场吸入大量燃烧的有害烟雾所引起烟雾吸入性损伤。烟雾中含有大量有害化学物质及尘埃颗粒，如CO、CO2、NO、氰化物等，均可引起呼吸道粘膜损伤和肺水肿。此外，火灾中天然或合成的有机物质不完全燃烧释放大量CO，严重中毒可使病人昏迷、意识丧失，甚至死亡。
常见临床表现
1、上气道损伤：吸入超过℃的气体可立即损伤口、咽喉部黏膜，使之充血、水肿和溃破，除热力外，烟雾的毒性产物也可损伤上气道。由于下咽部、会厌和会厌皱襞覆盖的黏膜都很疏松，因此极易发生水肿，声带水肿向内突，使气道狭窄，若水肿使声带宽度增加超过8mm，则可致气道完全阻塞。
2、下气道损伤：呼吸道烧伤后气管支气管树常见水肿、充血、部分区域可见黏膜脱落和黏膜纤毛活动丧失，发生炎性渗出和间质水肿。
3、肺实质损害:支气管痉挛和气道阻塞致肺泡缺氧和血管收缩。吸入的化学物质，可刺激肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞等释放炎症介质从而启动失控炎症反应。
4、通气功能障碍：气道阻力增加，导致阻塞性通气功能障碍，胸廓的焦痂限制呼吸运动也可导致限制性通气功能障碍。
5、换气功能障碍：热力/烟雾—严重呼吸道烧伤—激发炎症反应、释放炎症介质、血管通透性增加—肺水肿发生发展—肺PS下降、V/Q失调，弥散下降—PaO2下降。
如何治疗？
呼吸道烧伤的病死率极高，早期综合救治对提高呼吸道烧伤的治愈率，降低并发症及病死率有重要的作用。
1、伤后立即吸入高浓度氧
烟雾吸入性损伤患者CO中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，有条件应立即吸高浓度氧（70%以上），尽快使HbCO降至接近正常；高压氧治疗可增加细胞供氧、迅速增加CO的排出，改善临床症状。高浓度吸氧时间以13h为宜，HbCO下降后，应改为吸40%浓度氧。此外，对于CO中毒者，还要要注意保护心脏，减轻心脏负荷，改善心肌的营养和代谢。
2、清除气道分泌物，保持呼吸道通畅
清除气道分泌物和气管、支气管灌洗是临床常用的有效措施。研究发现伤后大量化学物质颗粒吸入肺泡可继续造成损伤，同时肺泡支气管液内有大量的炎症介质，为此主张吸入伤后即使气道内分泌物不多，也要尽早行气道灌洗，有助于清除残留致伤物及气道内炎症介质，减轻气道内炎症。
3、机械通气
呼吸道烧伤病人出现呼吸衰竭，且用鼻导管或面罩吸氧不能纠正时，应及时进行机械通气纠正低氧血症和CO2潴留。使用机械通气的指征为：呼吸困难，呼吸频率35次/min；PaOmmHg，PaCOmmHg；顺应性下降；肺内分流15%；P（A-a）O；
严重低氧血症、肺内分流量大的患者应加用呼吸末正压（PEEP），使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，改善通气/血流比例失调。PEEP应从5mmHg开始，逐渐增加，一般不超过15cmH2O。
4、增加补液量
以往主张限制呼吸道烧伤患者的休克补液量，但近年的临床及动物实验结果均表明，限制休克期补液，休克不能及时纠正，促进或加重肺水肿，但按公式补液，不会加重肺水肿。
5、气管插管和气管切开
呼吸道烧伤患者极易发生呼吸道梗阻。对轻度呼吸道烧伤应采用半坐位，减轻头面部水肿；中度病人多采用短期（5d）内的气管插管；重度病人则应尽早行气管切开术。近年来，由于气管导管的组织兼容性提高和附带的高容低压气囊，及人工气道护理水平的提高，多主张尽早进行气管插管或气管切开术。早期气管切开的指征是：（1）气管插管困难或不成功；（2）气管插管7~10天以上；（3）呼吸道分泌物多，需经人工气道清除者；（4）需较长时间的机械通气。
6、控制感染
预防和治疗感染是提高呼吸道烧伤治愈率的关键。呼吸道烧伤较易发生肺部感染，烧伤感染是呼吸道烧伤的主要死亡原因之一，其防治的关键在于维持呼吸道的通畅。对进行气管插管或气管切开者应加强人工气道管理，及时吸痰，湿化和无菌操作。
可根据呼吸道分泌物培养结果，选用敏感抗菌药物，坚持早期、大量和短期使用的原则，以减少细菌耐药性的产生。
7、其他
如气管内注入肺表面活性物质及人工膜肺等治疗，在临床上也有一定应用。
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